有些差錯，是有意無(wú)意設計出來(lái)的。
2月3號FDA官網(wǎng)宣布，Apotex公司有兩批注射劑召回，原因是包裝中的注射劑針筒錯誤。
正常的狀態(tài)是刻度標識100㎎/ml，但錯用了標識150㎎/ml的注射器，而應該用150mg/ml的注射器又錯用了100㎎/ml的。
換句通俗話(huà)來(lái)說(shuō)，該放筷子的花生米放了吸管，該放吸管的飲料放了筷子。
這錯誤嚴重嗎？
我們知道一點(diǎn)，能把買(mǎi)不買(mǎi)的權利完全下放到患者自己手中的，叫OTC用藥，比如風(fēng)油精；
把能不能買(mǎi)的權利留給醫生的，叫處方藥；
把藥品如何使用的權利必須留給護士的，多是注射劑。
這些權利對應著(zhù)藥物的使用風(fēng)險，比如萬(wàn)古霉素，護士給你打好吊瓶，你自己把滴速調快了，就可能引發(fā)“紅人綜合征”的副作用。而Apotex這涉事藥品正是此類(lèi)需要特別注意的，依諾肝素鈉。
經(jīng)查同類(lèi)藥物的說(shuō)明書(shū)，這類(lèi)藥本身是用來(lái)預防靜脈血栓栓塞性疾病，治療深靜脈栓塞，治療不穩定性心絞痛及Q波心肌梗死等。使用中甚至會(huì )根據體重來(lái)調節劑量大小，用量大了可能會(huì )增加出血風(fēng)險，用量小了容易出現血栓。所以其精度的準確性是用藥安全的基礎，而根據官方說(shuō)法，這是在客戶(hù)投訴調查期間被發(fā)現的，尚不清楚有無(wú)不良事件發(fā)生。
不過(guò)可以確定的是，除非這兩個(gè)產(chǎn)品的產(chǎn)量完全一致，否則必定是多因素完成的結局。
如果產(chǎn)量、生產(chǎn)日期完全一致，那么錯誤出在生產(chǎn)包裝、質(zhì)檢、入庫等流程，畢竟任何一個(gè)流程都有可能卡住。
還記得小林化工那混入了安 眠藥的腳癬藥嗎？錯誤導致發(fā)生次生事件，多人傷亡。這次同樣是多流程同時(shí)出錯才出現的，在某種程度上可以用高情商的說(shuō)法，就是公司的質(zhì)量體系運行有極大的提高空間；當然，低情商的說(shuō)法容易惹禍，我就不說(shuō)了，這節骨眼就別惹上跨國官司了。
畢竟Apotex是大企業(yè)，歷史悠久，年銷(xiāo)售額也是以?xún)|計。犯這樣的低端錯誤，不應該。
說(shuō)到這里，和題目里“搭配天平賣(mài)”有啥關(guān)聯(lián)？
當然有，這里犯的錯是操作問(wèn)題，是可以通過(guò)內部人員干預實(shí)現糾偏的。但有些錯誤，只是內部操作是不夠的。大家看下這個(gè)說(shuō)明書(shū)截圖，已經(jīng)與圖片版說(shuō)明書(shū)做過(guò)對比，沒(méi)有差異。
一袋20克，一天一共吃20克，但一天吃三次。沒(méi)毛病？
這種20/3除不盡的問(wèn)題我們就不提了，但同樣牽涉到一個(gè)分配問(wèn)題，你讓患者如何把藥分成三份？
現在廚房秤常見(jiàn)的最小稱(chēng)量值是能滿(mǎn)足三克的，但這個(gè)分配的工作不應該交給病人。除非是這藥特別牛，獨家，全是哭天喊地的剛性需求者，否則賣(mài)的好才奇怪。
從企業(yè)生產(chǎn)角度講，20克一袋確實(shí)有更好的優(yōu)勢，比如裝量要求是1%內的差異，那么0.2克；但如果是7克一袋，同樣的裝量差異規定，就成了0.07克（這里關(guān)于裝量差異的規定，我只是舉個(gè)例子，具體多少可以自己查藥典等法規）。
0.2克的差異必然比0.07克更容易檢出，這相當于把用藥差錯的風(fēng)險做了轉移，由患者承擔。當然，這藥成分里看應該沒(méi)啥風(fēng)險，但并不意味著(zhù)這樣的包裝就合理。最起碼一點(diǎn)，你讓開(kāi)了袋的藥咋保存？污染風(fēng)險增加了，如果患者開(kāi)了袋又舍不得扔，那么不良事件的發(fā)生概率也增加了。
能用設計來(lái)改善的，就不要懶惰。千萬(wàn)不要用戰術(shù)上的勤奮，來(lái)掩蓋戰略上的懶惰。不然，藥企成千上萬(wàn)，同類(lèi)產(chǎn)品眾多，干嘛要買(mǎi)你的？不人性化的產(chǎn)品，不可能永遠有生命力。
人性化，是所有產(chǎn)品的必走路。給患者方便，就是給自己帶量。可以說(shuō)，這樣反人性操作的藥如果經(jīng)營(yíng)不善，沒(méi)有一個(gè)決策者是無(wú)辜的。
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