在《關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》中，“多層次”一共出現兩次：一是在指導思想，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系；二是在促進(jìn)多層次醫療保障體系發(fā)展，強調三重保障功能，促進(jìn)各類(lèi)醫療保障統籌銜接，完善和規范重特大疾病和多元醫療需求保障水平。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，用足用好商業(yè)健康保險個(gè)人所得稅政策；突出健康保險產(chǎn)品設計、銷(xiāo)售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節監管；鼓勵社會(huì )慈善捐贈，支持醫療互助有序發(fā)展；探索罕見(jiàn)病用藥保障機制。

       當前形勢下，一方面，相互保險、普惠險、特藥險等國內較新型的保險產(chǎn)品呈現集中、快速發(fā)展態(tài)勢，合規合理性、可持續性備受考驗；另一方面，重特大疾病、罕見(jiàn)病、慢性病治療與健康管理在籌資、待遇、支付等保障環(huán)節上有許多難題待解。按照十九大報告“兜底線(xiàn)、織密網(wǎng)、建機制”的要求，站在建設有中國特色醫療保障制度體系的新起點(diǎn)上，我們對醫保部門(mén)在多層次醫療保障體系建設、運行中積極發(fā)揮統籌作用，提出以下觀(guān)點(diǎn)和意見(jiàn)。

       社會(huì )醫保制度承受社會(huì )壓力，轉化為改革動(dòng)力

       （一）從穩固全民參保，到提高保障水平

       一方面，2020年全國基本醫保參保人數達134345萬(wàn)人，基本醫保參保率穩定在95%以上，農村貧困人口參保率穩定在99.9%以上，我國已基本實(shí)現全民參保。另一方面，基本醫保統籌基金運行有平衡要求，與參保人待遇增加、社會(huì )福利增長(cháng)預期之間的矛盾愈加顯現。

       從國際經(jīng)驗看：以美國為例，8%的美國人口沒(méi)有醫療保險，明顯缺乏公平性、效率性。在公共保障與私人保險銜接方面，德國模式下的國家傾向于增強型；國家衛生服務(wù)模式的國家傾向于復制型；荷蘭、以色列等國家傾向于互補型保險，利用多層次把保障網(wǎng)絡(luò )織全。

       （二）從社會(huì )醫保制度效能，到商保效益

       一方面，通過(guò)基本醫保、大病保險、醫療救助，2019年貧困人口門(mén)診慢特病和住院三重制度綜合保障后實(shí)際報銷(xiāo)比例穩定在80%左右。另一方面，靈活就業(yè)人員參保、享受待遇存在發(fā)展過(guò)程中的短板；商業(yè)健康保險用戶(hù)人群的權益保護能力及意識還存在諸多問(wèn)題。

       從國內發(fā)展看：完善醫保籌資分擔和調整機制，逐步建立基準費率制度，既是現實(shí)，也是趨勢。隨著(zhù)綜合醫改、醫保改革進(jìn)入深水期，醫保戰略購買(mǎi)、支付改革多管齊下，務(wù)求管用高效。相比基本醫保“待遇與繳費掛鉤”的制度安排，商業(yè)健康保險更需要遵照此原則。

       （三）從醫療保障不平衡不充分，到幫手

       要解決我國醫療保障發(fā)展不平衡不充分的問(wèn)題，還必經(jīng)較長(cháng)一段發(fā)展路程。在此緊迫期間、重大領(lǐng)域，僅靠社會(huì )醫保制度盡最大能力，也恐怕獨木難支。一些革新做法，如探索覆蓋非標體的管理式醫療、建設拉動(dòng)基層醫療服務(wù)的緊密型醫共體，提高衛生服務(wù)總效率。

       除此以外，如能促使衛生總費用籌資與多層次醫療保障體系緊密結合，使患者醫療費用負擔向前端保費平移，也能提高衛生總費用的購買(mǎi)效率。針對大的疾病分類(lèi)，分別探討其他保障方案如何與社會(huì )醫保制度銜接，既能解基金醫保籌資之急，也促使醫保局積極統籌。

       一是罕見(jiàn)病。從“70萬(wàn)天價(jià)藥”、罕見(jiàn)病的遺傳發(fā)病特征，可以看到：第一，應承認并充分發(fā)揮慈善捐贈、藥企贈藥活動(dòng)、醫療救助的管用性；第二，應認清基本醫保、大病保險以及商業(yè)健康保險的保險性質(zhì)暫時(shí)無(wú)法大規模覆蓋遺傳性疾病；第三，應在增加醫療救治可及性的同時(shí)，利用新醫學(xué)技術(shù)、新健康理念做好預防，醫療服務(wù)與公共衛生做好銜接，罕見(jiàn)病是全社會(huì )的責任。

       二是慢性病。從“城鄉居民醫保可報銷(xiāo)‘兩病’門(mén)診費用”、“落實(shí)門(mén)診兩病門(mén)診用藥保障機制”、“職工醫保個(gè)人賬戶(hù)改革”、“地方探索高血壓、糖尿病用藥帶量采購”等舉措，可以看到：第一，國家及地方藥品集采在很短時(shí)間實(shí)現高血壓、糖尿病治療一線(xiàn)用藥價(jià)格的明顯降幅，使“兩病”相關(guān)的按項目付費或其他醫保支付方式的收付費水平都更加可控制、可承受、可持續。第二，以高血壓、糖尿病作為突破口，縱向來(lái)看，還能進(jìn)一步規范診斷規程和治療路徑，還能根據臨床指征選擇用藥方案及方案調整，還能將更寬賽道、層次的治療藥品以集中談判或集中招采方式納入醫保目錄、公立醫院用藥目錄。橫向來(lái)看，還能對慢阻肺、高血脂、肝硬化、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎合并關(guān)節的改變、慢性腎衰、心衰、貧血等疾病加大藥價(jià)改革力度，強調按門(mén)診慢特病種提高醫療保障，進(jìn)一步控制個(gè)人自費或自付金額水平。第三，結合大健康的預防保健意識、互聯(lián)網(wǎng)+醫療、家庭醫生簽約、商業(yè)健康保險“管理式醫療”等的共同作用做好慢性病管理，提高疾病診斷率、控制率和康復期管理。

       三是**心理疾病。世界衛生組織認為，**衛生是一種健康狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，每個(gè)人都能夠認識到自身潛力，能夠適應正常的生活壓力，能夠有成效地工作，并能夠為其居住的社區做出貢獻。目前針對心理咨詢(xún)的收費問(wèn)題，每個(gè)省份都有不同規定，有的省份可以報銷(xiāo)一部分心理治療費用，心理咨詢(xún)費用往往較少納入醫保支付范圍。2020年10月1日起，北京市將重性**病門(mén)診治療納入基本醫保門(mén)診特病報銷(xiāo)。可以看到：**心理疾病的醫保共付或個(gè)人自費，首先要做好規范治療和用藥研究，其次由醫保集采引導相關(guān)用藥的價(jià)格競爭。

       四是重特大疾病。從《關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》提出“健全重特大疾病醫療保險和救助制度”、“提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平”、“探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度”等內容看：第一，“重特大疾病醫療保險和救助制度”是以基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助為一股力量，以商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫療互助為合股、銜接力量的大體系。具例說(shuō)明，在健康扶貧、醫保扶貧行動(dòng)中，一些地方為有需要的貧困人口購買(mǎi)防貧險，相當于把經(jīng)濟貧困、因病致貧的特殊群體作為商保用戶(hù)，向可承保的商保公司購買(mǎi)特定疾病、特殊家庭經(jīng)濟條件下的綜合保險產(chǎn)品，間接探索“特殊群體、特定疾病醫藥費豁免”。第二，商業(yè)健康保險、醫療互助、慈善捐贈在相當長(cháng)時(shí)期內將作為重特大疾病（特別是醫保覆蓋、保障力度不足的疾病）救治的重要籌資渠道，綜合醫改特別是醫保改革下的藥耗集采機制將幫助這些醫保制度以外的多層次保障工具發(fā)現價(jià)格、創(chuàng )新產(chǎn)品、發(fā)揮合作。

       五是傳染病。從《關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》強調“完善重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫療機構先救治、后收費。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確保患者不因費用問(wèn)題影響就醫”、“統籌醫療保障基金和公共衛生服務(wù)資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實(shí)現公共衛生服務(wù)和醫療服務(wù)有效銜接”等內容，可以看到：第一，重大疫情事關(guān)國家公共安全，必然需要在醫保總額預付和“先看病后付費”兩個(gè)層面特事特辦，體現“疫情就是命令”，必然需要在“平戰結合”中建立分級醫療服務(wù)與公共衛生服務(wù)網(wǎng)絡(luò )的高效、專(zhuān)業(yè)銜接，體現基層和專(zhuān)科的擔當性。第二，吸取新冠肺炎疫情防控的經(jīng)驗教訓，從新修訂《傳染病防治法》征求意見(jiàn)稿中相關(guān)疾病的疑似、隔離、確診、全程治療等環(huán)節看，都要保證部門(mén)分工銜接順暢、信息傳遞準確、負責、高效。

       多層次醫療保障體系的市場(chǎng)創(chuàng )新，需引導規范

       （一）強大商保市場(chǎng)，必然需要強大監管

       以美國經(jīng)驗來(lái)看，財險、壽險公司參與商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的程度很低，主要提供者是專(zhuān)業(yè)的商業(yè)健康保險公司。這可能與監管部門(mén)對商業(yè)健康保險的保費、理賠管理嚴格約束有關(guān)。

       反觀(guān)國內許多百萬(wàn)醫療險產(chǎn)品，以整體偏高的免賠金額、整體偏低的賠付率，以諸多投保人因素采取不承諾續保為典型印象，片面地利用了群眾對社會(huì )保障、健康保險認識不清、不足。

       商業(yè)健康保險天然逐利，一些缺少“厚道理念”的重疾險無(wú)異于博 彩。在健康中國、多層次醫療保障體系中，這一關(guān)乎人民健康的“保險個(gè)性”不加以引導規范，添彩將演變禍害。

       監管、規范措施，一般被理解為抑制市場(chǎng)作用。但從美國保險市場(chǎng)經(jīng)驗看，正因為有了強監管，市場(chǎng)才穩健、持續。健康保險市場(chǎng)需要完善立法，需要有統籌機制，需要新理念實(shí)踐。

       （二）相互保險與社會(huì )醫保制度有相似點(diǎn)

       以相互保險為例，從職工工會(huì )醫療互助活動(dòng)到互聯(lián)網(wǎng)醫療互助，意涵和實(shí)踐越來(lái)越開(kāi)闊。這給傳統商業(yè)健康保險模式帶來(lái)空前挑戰，同時(shí)，給衛生總費用、社會(huì )醫保籌資上了一課。

       相互保險在新常態(tài)、新環(huán)境下發(fā)展，誠然是自下往上由個(gè)人參加，也可看做相互寶先做出產(chǎn)品，然后振臂一呼，以一個(gè)契機、契約開(kāi)始，從上往下快速地發(fā)生鏈式反應，不同凡響。

       那些成功的相互保險、慈善捐贈，與社會(huì )醫保制度總有一些類(lèi)似，比如社會(huì )公信力、管用性、效率等。假如被社會(huì )醫保制度在這些方面予以直接支持或間接認可，就更能脫穎而出。

       （三）醫保局有機會(huì )為其他保障方案示范

       相互保險產(chǎn)品中相當比例用戶(hù)來(lái)自三四線(xiàn)城市，在增強保險可及性、保障水平方面做出成績(jì)示范。但在自身基金運行、監管上仍存在產(chǎn)品內外的管理盲區，需要被一視同仁地約束。

       在去年生效的《健康保險管理辦法》中，對“健康管理”做出強調。但這僅相當于圈畫(huà)出一個(gè)條框，具體怎樣實(shí)施、評價(jià)、調整？健康保險市場(chǎng)在摸索，社會(huì )醫保制度也應予以關(guān)注。

       先編好聽(tīng)好事，再找好看結果。商業(yè)健康保險、慈善捐贈、相互保險都面臨市場(chǎng)推廣成本的負擔，只要愿意堅持以最小成本提供最大保障，都是社會(huì )醫保制度愿看到的、該扶持的。

       （四）大數據、高效是所有保障方案訴求

       以商業(yè)健康保險為例，其發(fā)展前景其實(shí)危機重重。

       一是醫療互助的經(jīng)營(yíng)競爭。法國相互保險覆蓋面大于商業(yè)保險，就是現成例子。國內互聯(lián)網(wǎng)醫療互助已在經(jīng)營(yíng)層面競爭牛刀小試。

       二是巨頭的金融和科技競爭。平安集團有戰略三級跳：綜合金融、金融+科技、金融+生態(tài)。在金融+科技、金融+生態(tài)競爭時(shí)期，流量入口偏弱的競爭者很可能被顛覆、快速被替代。

       三是難被信任的效率和形象。商業(yè)健康保險一路發(fā)展占盡天時(shí)、地利，即：有比沒(méi)有好，效率不重要。商業(yè)保險有趨勢進(jìn)入分級分類(lèi)評價(jià)時(shí)代，大數據比拼必不被強勢競爭者放過(guò)。

       在國內，社會(huì )醫保制度尚未用足、用好各地方醫療、醫保大數據，社會(huì )監督也難獲取商業(yè)健康保險的必須公開(kāi)數據，所有保障方案的購買(mǎi)效率、使用效益和賠付支出，應該充分透明。

       假如走出去？無(wú)論在人均衛生總費用很低的印尼，還是因費用問(wèn)題而不就醫情形突出的波蘭，健康保險走出去無(wú)法價(jià)格傾銷(xiāo)，難獲取政治信任和社會(huì )信任，必須擁有可持續的效率。

       社會(huì )醫保制度與其他保障方案之間有互動(dòng)銜接

       （一）普惠險，應務(wù)求成功、杜絕扯后腿

       以普惠險為例，截止目前已在四五十個(gè)城市落地，有的由當地醫保部門(mén)“站臺”，有的由當地民政部門(mén)“站臺”。最后，有些地方醫保部門(mén)出來(lái)辟謠：醫保部門(mén)未曾參與普惠險設計。

       普惠險是健康保險市場(chǎng)或一些商保公司等在推動(dòng)的事情，醫保部門(mén)即便處于被動(dòng)位置，也能看到機會(huì )：一些社會(huì )醫保制度不能、不便去探索的事情，普惠險在危險或愚笨地試驗。

       第一，普惠險聲稱(chēng)“保本微利”，但往往沒(méi)有現成的醫療、醫療的大數據條件去做保險精算，那么，如何保本、如何微利？恐怕是拍腦袋出來(lái)的。普惠險不好管，但必要有人去管。

       第二，普惠險事實(shí)上使用了“政府背書(shū)”。否則，不可能短短時(shí)間在當地包攬幾十萬(wàn)、上百萬(wàn)的參保份數，隱約呈現“區域自然壟斷”影子。有了這個(gè)由頭，醫保部門(mén)應該去監督。

       第三，普惠險可能具有“戰略?xún)r(jià)值”。雖然它與社會(huì )醫保制度的銜接不免粗放、盲目，但確實(shí)完成了保險籌資，成功已做成小半。普惠險可能坐享綜合醫改的效率產(chǎn)出，可能躺贏(yíng)。

       第四，普惠險可以成為“戰術(shù)隊友”。比如為待遇享受者提供多層次保障下的共同支付；積極加入戰略購買(mǎi)者陣營(yíng)；為國家、社會(huì )率先發(fā)現新藥、特藥的市場(chǎng)競爭價(jià)格，將大有作為。

       社會(huì )醫保制度有必要要求并利用普惠險在兩個(gè)方面出彩：一是適當增加衛生總費用社會(huì )籌資，比如居民基本醫保的主要問(wèn)題是籌資水平較低，以收定支，完全做好“保基本”還有缺口。二是積極探索完善支付的管用性，比如職工基本醫保的一個(gè)問(wèn)題是醫保目錄包含了許多“非基本”的內容，存在資金使用效率低下的問(wèn)題。普惠險絕對不能夠使問(wèn)題更惡化。

       普惠險是不是管用。一是要看普惠險產(chǎn)品的支付范圍，不管是與基本醫保制度的支付范圍完全相同、部分重疊或完全相異，都對應著(zhù)產(chǎn)品本身的設計理念，都可定性評估出產(chǎn)品努力保障的風(fēng)險范圍，都可能管用。二是要看普惠險產(chǎn)品的支付水平，不管產(chǎn)品有沒(méi)有免賠額，都要看待遇享受者個(gè)例的受益是否合理，都要看產(chǎn)品覆蓋人群、可參保人群是否合理。

       普惠險是不是高效。一是要看普惠險產(chǎn)品的日常購買(mǎi)，買(mǎi)單什么、向誰(shuí)買(mǎi)單，是否具有公平效率？是否容易發(fā)生欺詐騙保？是否容易過(guò)度醫療？二是要看普惠險產(chǎn)品的戰略購買(mǎi)，有沒(méi)有可能性、可行性？有沒(méi)有競爭性、市場(chǎng)性？有沒(méi)有戰略同盟、可比價(jià)格？普惠險在新醫改氛圍下，必須體現醫改效率，至少不能比社會(huì )醫保制度效率低，避免制造新麻煩。

       普惠特藥險、醫療險的未來(lái)：第一，宏觀(guān)與社會(huì )醫保、社會(huì )福利互補銜接，可做保障效能上的實(shí)驗；第二，中觀(guān)與綜合醫改新業(yè)態(tài)、醫療服務(wù)新主體做未來(lái)方向上的事，做精準診斷、健康管理、萬(wàn)物互聯(lián)；第三，微觀(guān)與傳統勢力和先進(jìn)理念做很多比較，堅持把存量改革作為奮斗的主場(chǎng)，堅持打造出個(gè)性標簽，讓社會(huì )醫保制度、醫療服務(wù)供方、患者都驚嘆。

       （二）國際間差距，愈快統籌、愈快彌補

       以美國商業(yè)健康保險市場(chǎng)的發(fā)展經(jīng)驗看，因為工會(huì )福利、稅優(yōu)保險等因素支持，多層次醫療保障體系中的商業(yè)健康保險占據最大一塊。各級各類(lèi)醫院不歡迎外部監管，于是“管理式醫療”在美國頑強誕生并繼續發(fā)展。在我國，只有社會(huì )醫保制度有可能對所有定點(diǎn)機構占據監管、談判地位，這是改善多層次醫療保障體系購買(mǎi)服務(wù)效率之幸，其他保障方案之幸。

       以日本醫保目錄管理看，包括：藥品目錄的納入；新納入藥品的定價(jià)；已納入藥品目錄價(jià)格的調整及藥價(jià)重新制定等內容。列入醫療保險藥品價(jià)格目錄的所有藥品，現已接近20000種。據了解，國內一些商保公司已在自建保險藥品目錄，同時(shí)做對應目錄內藥品采購定價(jià)、使用控費的機制及保險產(chǎn)品精算，這種方法學(xué)或研究、實(shí)踐的風(fēng)氣，值得去推廣借鑒。

       回到社會(huì )醫保制度，醫保統計是醫保工作的一張名片，這張名片既在其他保障方案的研究視野，也可考慮有逐步覆蓋其他保障方案的關(guān)切和行為。醫保基金安全是社會(huì )醫保制度生命紅線(xiàn)。德國由疾病基金間的風(fēng)險調劑機制、法國由相互保險的增強型作用、日本由獨立建立的老齡保險制度，完善社會(huì )保障安全、基本醫保基金安全，證明統籌非集權、有分合。