國家醫保局啟動(dòng)新一輪支付方式改革試點(diǎn)，不久前頒發(fā)了《區域點(diǎn)數法總額預算和病種分值付費試點(diǎn)工作方案》，首批試點(diǎn)覆蓋了71個(gè)城市。意味著(zhù)針對住院費用的復合支付方式，基于大數據按病種付費方式（簡(jiǎn)稱(chēng)DIP），成為與DRG支付方式改革平行推進(jìn)主要付費方式。
不可否認，區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費，是一個(gè)重要開(kāi)始。雖然應用到大數據，但它與一般意義上的互聯(lián)網(wǎng)化不同。它帶給行業(yè)及社會(huì )的利好遠大于弊端，起碼在目前階段可這樣講。
按病種分值付費，使醫價(jià)總體平衡、平穩
不管是按病種分值付費或按病種分值收付費，都標志著(zhù)分值時(shí)代、按病種時(shí)代的到來(lái)。一方面，醫院之間、醫院之內的醫價(jià)比較保持相對平穩；另一方面，目前平穩卻不能體現平衡的醫療比價(jià)將不可避免地順勢演變，最終仍達成較合理水平上的相對平穩。
在此過(guò)程，不同病種的醫價(jià)、利用數量甚至更深刻的、可探究的內涵均上線(xiàn)進(jìn)入數據統計，經(jīng)機制內廣泛的研究者、決策者作用，醫療端必然進(jìn)一步規范診療、治療路徑，提升資源投入、管理效率，使患者更能直面醫療服務(wù)的金標準，使患者效益更直觀(guān)。
按病種分值監管，從空間聚類(lèi)到時(shí)間進(jìn)步
按病種分值付費從分組、定價(jià)到監管，都應用了聚類(lèi)思想。具體病例在接受醫療救治時(shí)，相當于從分組的金字塔式的分組邏輯模型頂端逐級向下，有被高靠分組的風(fēng)險：
一方面，通過(guò)歷史數據采集，可以“知興替”，從中看到合理性、不合理性及調控辦法。
另一方面，通過(guò)大生態(tài)里的數據異常指征，可以指導行政飛檢、第三方專(zhuān)業(yè)力量、顧問(wèn)醫生等監督角色精準介入，或至少將此作為一種預先提醒或威懾，這屬于“正衣冠”。最后，通過(guò)醫保、醫療的深度互動(dòng)，醫保可匡正一些行為、導向，做到“明得失”。
大數據聯(lián)網(wǎng)有無(wú)限研究的可能。從精準識別上，可看到醫患合作的效率、效益水平與評價(jià)；從綜合推理上，可以從主干因素擴展到分枝因素的合理性判斷；從重點(diǎn)監控上，按病種的綜合目錄就專(zhuān)對“把病治復雜了、治糟糕了”的情形，引導醫療要清清爽爽。
有人說(shuō)，分組越細，越容易發(fā)生高靠。也有人說(shuō)，分組太細，一時(shí)用不了那么多。但是，目前從頂層設計上做細分組，各地在實(shí)際使用中做減法，比做加法容易。從而保證按病種分值付費全覆蓋的原理和優(yōu)勢得以最大發(fā)揮，使操作規范具有極強的指導作用。
做實(shí)組別高套的發(fā)現機制，是一項長(cháng)期永續的工作，貓和老鼠都不會(huì )停滯。對“貓”來(lái)說(shuō)，效率較優(yōu)的做法是盡量減少直接干預，刺激發(fā)揮被監管生態(tài)對象之間的博弈。醫院醫生會(huì )主動(dòng)對核心病種做項目管理、對綜合病種做項目調劑，這些是統計研究素材。
按病種分值發(fā)展，從發(fā)現相異到利用差異
假如以同一位患者的某種疾病情形講，不可避免，有的地方治得簡(jiǎn)單，效益并不一定好，有的地方治得復雜，效益也不一定好。效益好不好，目前很難專(zhuān)門(mén)抓和看；治得簡(jiǎn)單與否，還是能從費用、吐槽上看出一些。可以說(shuō)，簡(jiǎn)單是效益的必要非充分條件。
筆者建議：為了引導醫院有希望地發(fā)展，一是應從醫保、醫療的發(fā)展造勢上，宣傳鼓勵規范治療、標準治療；二是在按病種分值的分組定價(jià)上，應注重利用病例數統計的等分位，抓取主流、體現一定效率的定價(jià)來(lái)引導；三是在部分病種上，向分級診療傾斜。
澄清說(shuō)明在按病種分值的分組定價(jià)上，要體現價(jià)值醫療導向。一是在任何病種分組定價(jià)上，不唯低價(jià)，而唯目前合理，兼顧發(fā)展需要；二是在不合理的病種分組比價(jià)上，逐步向回歸合理比較關(guān)系上引導，尊重部分病種醫療服務(wù)供給現狀，與服務(wù)端發(fā)展協(xié)進(jìn)。
做好按病種分值精細化管理，是有希望的
有希望的試點(diǎn)地區，為做好DIP精細化管理，向有希望的醫院要幾張實(shí)施效果基線(xiàn)統計，或倡議醫院方面都做此項業(yè)務(wù)統計，是有意義的。醫院提供的相關(guān)實(shí)施統計，不僅包括現狀、演變；還包括因素、分析；還包括創(chuàng )新、訴求。這也正是醫保樂(lè )見(jiàn)的內容。
因為實(shí)施DIP，醫保基金的區域總額目前不再留結余。那就需要不斷新放入病種，并為病種進(jìn)入或退出，附加專(zhuān)項監管和支持。這些病種對應著(zhù)重點(diǎn)醫院、定點(diǎn)醫院，可能在一段運行觀(guān)察期內獨立建賬核算，這是醫保支付和待遇精細化，也是醫保基金精算。
區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費下的基金預撥，從精細化管理角度看，可做自然年度內的預撥動(dòng)態(tài)調整：首先對明顯可查的合規與否納入考核，得分低者相應降低相鄰撥付批次的比例；醫院如果有若干批次撥付比例被減扣，不排除年終結算時(shí)受損失。
在醫生合作上，分組定價(jià)高的病種應重視對專(zhuān)家會(huì )診的價(jià)值認可，引醫院和醫生做好服務(wù)重視和升級，這也算是醫保待遇擴圍。在醫院合作上，應重視患者轉診的分值定價(jià)劃分，引導醫院之間在不同病種、病程服務(wù)上合理分工，以合理競爭為綱，以和為貴。
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