按WHO最新報告排名，綜合考量醫療水平、接受醫療服務(wù)的難度和醫藥費負擔公平性等方面，日本排名第一，新加坡位列第三。新加坡的公立和私立醫療機構并存，基礎醫療門(mén)診80%由私立醫療機構或是家庭醫生診所提供，另外20%則是由政府綜合診療所提供。而綜合醫療、專(zhuān)科和24小時(shí)急診主要由公立醫療機構提供，占80%比例。
新加坡為本國居民提供高質(zhì)量、多層次的醫療服務(wù)同時(shí)，每年吸引近100萬(wàn)外國患者到新加坡接受治療。新加坡的公立醫院不接受直接上門(mén)就診，就醫環(huán)境最大特點(diǎn)是秩序井然。與掛號費相比，新加坡的藥費相對便宜很多，普通的疾病大部分開(kāi)支都用在醫生的掛號費上，也就是用在醫生的勞動(dòng)報酬上，醫生基本不必靠多開(kāi)藥來(lái)維持收入。
本文，我們從新加坡醫療服務(wù)中公立醫院、民營(yíng)醫院的競爭、分工，探討我國推進(jìn)分級診療、家庭醫生過(guò)程應可借鑒的一些經(jīng)驗，這對基層醫療領(lǐng)域下一步投資、經(jīng)營(yíng)、產(chǎn)出將有啟示。
基層醫療將深刻地影響公立醫院、民營(yíng)醫院
從2019年中國衛生統計年報反饋的消息看，基層醫療在這幾年雖有政策鼓勵，但市場(chǎng)主體的保有量、活躍度正不斷萎縮。這其中，還并行著(zhù)一種矛盾現象：即以村衛生室、鄉衛生院、社區衛生中心為代表的的公立基層醫療或者繼續下滑、或者不瘟不火，而在一些處于不同融資階段的民營(yíng)連鎖診所機構看來(lái)，形勢正在越變越好。這種同時(shí)期內投資、經(jīng)營(yíng)的反差表現，很具有迷惑性，似乎在說(shuō)明：民營(yíng)基層醫療勢在必行、一定行，而公立基層醫療一定不行。
果然如此么？隨著(zhù)一系列政策的演變、改革，我們看到：對公立醫院取消事業(yè)單位人員編制的討論已經(jīng)開(kāi)始；對公立醫院薪酬分配制度改革的探索逐步推進(jìn)；總理對“基層醫生評職稱(chēng)要交論文是花架子”名句一出，馬上獲得各方輿論認可。同時(shí)，因為《基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》已經(jīng)定調“醫療衛生事業(yè)應當堅持公益性原則”，因為廣大民營(yíng)醫院目前仍集中在與二級、三級公立醫院競合的賽道里，我們認為：我國基層醫療將迎來(lái)公立為主的存量改革。
具體來(lái)說(shuō)，對那些志氣不在科研的基層醫生、醫學(xué)生，對那些能力追不上科研的基層醫療衛生機構，恐怕唯一出路就在于：和較高等級醫院搶一搶患者了。歷史上的經(jīng)驗教訓告訴我們：一是單個(gè)基層醫療衛生機構在患者流量吸引方面，有做成功的，但是往往自身難以持續，且對周邊生態(tài)也幾乎沒(méi)有影響；二是通過(guò)非正規、合理手段吸引患者流量的，不僅有業(yè)務(wù)量能否穩定的問(wèn)題，有執業(yè)資格被取締的危險；三是做強基層醫療，必須集合形象、嚴明主張。
具體總結：一是患者有能力、有意愿為合理水平的醫事服務(wù)費或掛號費買(mǎi)單；二是患者希望無(wú)論在公立、民營(yíng)的基層醫療機構，享受到臨床合理治療、用藥；三是患者要求在基層醫療之上，如客觀(guān)必要，被管用、高效地轉診到下一步治療。這就要求：第一，要將薪酬分配制度改革、臨床合理醫療服務(wù)、基層醫療救治患者質(zhì)量和數量統籌起來(lái)；第二，要將患者從基層醫療到下一步治療的總效率、總質(zhì)量做約束；第三，要把治療路徑、診療方案持續規范。
具備以上認識后，我們感到：促進(jìn)分級診療、家庭醫生、社區醫療發(fā)揮更大作用的努力，不只在于醫保提供向基層醫療傾斜支付的政策，更在于公立醫療衛生單位、緊密型醫聯(lián)體、醫共體的自我求生，在于民營(yíng)基層醫療力量自發(fā)地做強能力。所有這些基層醫療力量中的大多數，一無(wú)自然壟斷，二無(wú)資本青睞，三無(wú)有效組織。可能的辦法是：做到旗幟鮮明、與眾不同；做到與過(guò)去的服務(wù)印象明顯不同；做到對患者更加負責；做到從臨床學(xué)習知識和服務(wù)。
基層醫療應極大地擺脫高端醫療、普通醫療
“新加坡診所分兩種，政府診所和私人診所，幾乎每一個(gè)社區都有政府診所，每一個(gè)組屋樓下都有私人全科醫生，政府診所和私人診所都需要預約排隊，但是政府診所患者多，排隊長(cháng)，價(jià)格相對便宜。
新加坡30歲左右的年輕醫生，很多都會(huì )考慮自己開(kāi)診所或去私立醫療機構執業(yè)，這并不是為了賺錢(qián)，而是在私立醫療機構也能獲得完善的知識體系和技能網(wǎng)絡(luò )，這本身就是醫生成長(cháng)的另一個(gè)空間。”
有人說(shuō)，高端醫院，其實(shí)就是未來(lái)的普通醫療。看來(lái)兩者是沒(méi)有本質(zhì)區別的，如果有所區別，恐怕就在于醫院醫生的服務(wù)狀態(tài)好不好而已。在目前的高端醫療中，一般能夠保證醫生享有舒適的軟硬件工作條件，由醫院向患者提供醫療本源的服務(wù)。醫改成功的標志是這種“標配”服務(wù)能做到價(jià)格適中，飛入尋常百姓家。醫院醫生成功的標志是這一目標實(shí)現并不妨礙醫院正常發(fā)展，也不影響醫生技術(shù)和勞動(dòng)付出以后的應得回報。基層醫療變好，這些才能達到。
我們認為，較高等級醫院醫生哪怕從三醫聯(lián)動(dòng)改革以后，都普遍變好，甚至建立了現代醫院管理制度了，基層醫療可能還是一團亂糟糟。而只有基層醫療先變好，才可能使較高等級醫院醫生有強烈的危機感、求生欲。從前，都是基層醫療衛生單位的人員出去進(jìn)修，然后回不回來(lái)、再干多久也不確定。今后，可能出現較高年資的醫生主動(dòng)下基層多點(diǎn)執業(yè)，甚至就專(zhuān)門(mén)移位到基層醫療執業(yè)。因為，哪里有患者、哪里就有需求，而非哪里有進(jìn)修、哪里熱鬧。
教學(xué)醫院的醫生薪酬很可能不及基層醫療中的醫生薪酬，這在國際比較中已經(jīng)是一種經(jīng)驗。那么，基層醫療大發(fā)展會(huì )干涉到醫療技術(shù)進(jìn)步么？會(huì )使基層醫陷入到錢(qián)多事少的境地么？大概率不會(huì )。主要理由有兩個(gè)：一是我國基層醫療雖在頹勢中，但已經(jīng)空前發(fā)展，一旦主要競爭從跨越醫院等級的競爭轉化到同級別競爭中，患者有很大自由選擇，基層醫療的危機感可謂時(shí)時(shí)都在；二是若不改革，基層醫療目前的相對無(wú)為、無(wú)能狀態(tài)就已是極大資源浪費。
在完善的分級診療運行狀態(tài)下，基層醫療極大地擺脫了高端醫療、普通醫療等標簽，就只為廣大患者擔當健康守門(mén)人職責。鑒于分級診療尚不具備強制推行的合理性，目前也僅能通過(guò)公立為主、民營(yíng)為輔的方式探索醫聯(lián)體、醫共體，由現有基層醫療自愿、自主創(chuàng )新經(jīng)營(yíng)管理模式就顯得十分迫切。有些公立醫院建設得比高端醫療的私立醫院還豪華，那是沒(méi)用的；有些名不見(jiàn)經(jīng)傳的小小公立、民營(yíng)基層醫療機構能照料好周?chē)颊撸皶r(shí)取得認可才最可靠。
借鑒新加坡公立、民營(yíng)醫療服務(wù)的經(jīng)驗，姓公姓私在醫療衛生行當里應沒(méi)有本質(zhì)差別。高端醫療區別于普通醫療，只在于自由定價(jià)和縮短等候時(shí)間等方面。在分級診療充分發(fā)展的情況下，我國公立、民營(yíng)醫療服務(wù)分別能給予的薪酬水平比較相近，但在基層醫療領(lǐng)域，無(wú)論公立、民營(yíng)基層醫療機構，誰(shuí)能獲得患者、醫保認可，誰(shuí)就能脫穎而出。我們相當看好公立基層醫療機構在改革中的發(fā)力，其優(yōu)勢是：存量龐大、公益印象好、參與醫聯(lián)體、綜合醫改。
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