主動(dòng)是不待外力推動(dòng)而行動(dòng)，能夠造成有利局面，使事情按照自己的意圖進(jìn)行。醫保積極改革是一種主動(dòng)，用戶(hù)購買(mǎi)商業(yè)醫療保險是一種主動(dòng)，慈善捐贈支持醫療救助也是一種主動(dòng)。
被動(dòng)是受外力推動(dòng)而動(dòng)或受他人的影響或牽制而發(fā)生行動(dòng)，常指不能造成有利局面使事情按照自己的意圖進(jìn)行。筆者觀(guān)察：任何醫療待遇的設計和實(shí)施，永遠都有被動(dòng)情形，需受控。
一、問(wèn)題從何而來(lái)：來(lái)自平均
關(guān)于醫保待遇的思考，靈感來(lái)自一份小包裝食品。在打開(kāi)獨立的每個(gè)小包裝時(shí)，自然發(fā)現裝重有多有少，要求每件小包裝裝重一致，將過(guò)于精細、苛刻，于是這類(lèi)食品以總包裝稱(chēng)重。
將這個(gè)現實(shí)生活中的例子放在醫保統籌地區或商業(yè)保險方案身上，道理也類(lèi)似。各地區基本醫保統籌基金、各商業(yè)醫療保險資金池都需要總量平衡、總體安全，往往忽略了待遇精細。
重疾險在理賠條款上設計精細，不等于商業(yè)醫療保險在待遇條款上設計精細。國內重疾險與一切醫療保險在本質(zhì)邏輯尚有很大區別。但重疾險在追求資金池總體安全方面也同樣需要。
回到醫療保險的具體平衡機制，無(wú)論前瞻式調整還是回顧式調整，都遵循實(shí)事求是原則、深入研究判斷。筆者觀(guān)察：回顧式的過(guò)程是前瞻式調整的工作基礎，其中蘊含待遇發(fā)展機遇。
以醫保制度運行看，從前到現在，主要強調從上向下做好頂層設計，比如各項制度安排，比如待遇清單保障。三分政策、七分實(shí)施，醫保制度的待遇水平有碎片化，這么做利大于弊。
以商保產(chǎn)品競爭看，天然較靈活，善于響應從下到上用戶(hù)需求摸查，每個(gè)保險方案雖然大同小異，但“小異”體現出待遇主動(dòng)定制、吸引用戶(hù)選擇的焦點(diǎn)。這是商保必然要做的拓展。
兩邊比較，醫保可適度在改革發(fā)展過(guò)程中向商保借鑒，提高參保人待遇需求與現行制度的碰撞頻率、互動(dòng)效果。商保也應向醫保學(xué)習，在待遇精細化和核保核賠的總量把控上再努力。
二、待遇向何處去：管用高效
管用高效是《關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》中關(guān)于醫保支付改革的一個(gè)重要標簽。筆者在此將管用高效性借用到醫保待遇發(fā)展，也是合適的。且應該是同時(shí)適用于醫保和商保。
第一，很大的基礎環(huán)境。大的國家地理和人口條件是優(yōu)勢，依據保險原理，這是天然的、巨大的可統籌環(huán)境。在其中，完全有可能把任何一件專(zhuān)門(mén)的事情做好，如醫保待遇相對公平。
第二，更好的待遇效率。醫保或商保都需要開(kāi)源節流，特別是節流提效。比如公共衛生與醫療服務(wù)銜接、國民經(jīng)濟雙循環(huán)，是在不同層面上挖掘潛在經(jīng)濟效率。醫保扶貧也注重效率。
第三，具體的效率項目。比如特定疾病、特殊群體，既是當下醫保待遇發(fā)展的階段調整方向，需要政策傾斜來(lái)增強待遇公平。又必須追求管用高效，用效率來(lái)完成此任務(wù)、轉向其他任務(wù)。
第四，永遠的效益追求。以效益或績(jì)效為最大，是待遇公平永遠需要兼顧的一條準則。特別在醫保待遇不平衡不充分的時(shí)期，更要做好待遇精細化設計與管理，重視將此納入發(fā)展規劃。
現實(shí)生活許多不好、不法的例子均來(lái)自醫保待遇漏洞：比如貧困人口小病大治；比如商保用戶(hù)欺詐騙保；比如慈善捐贈缺少績(jì)效；比如罕見(jiàn)病多層次保障到底該保障多少、有多少效率？
三、醫保待遇發(fā)展：幾個(gè)辯證
醫保待遇發(fā)展，目前要結合多層次醫療保障體系建設來(lái)看，才觀(guān)察得較為全面。它不僅是一個(gè)保障問(wèn)題，更是一個(gè)分配問(wèn)題。特別在存量改革得鼓勵引導下，待遇分配作用更加凸顯。
醫保待遇發(fā)展，在任何國家或地區的國際經(jīng)驗比較來(lái)看，都要沿著(zhù)歷史背景及軌跡繼續發(fā)展，都有歷史長(cháng)短板、優(yōu)劣勢，它不僅是一個(gè)歷史問(wèn)題，更是一個(gè)發(fā)展問(wèn)題，比如以人民為中心。
醫保待遇發(fā)展，它不僅是一個(gè)制度問(wèn)題，更是一個(gè)溝通問(wèn)題。人們常說(shuō)：一切改革成果以待遇為出口體現，但是，醫保待遇本身也該、也有實(shí)地觀(guān)察、實(shí)際了解，做識路的“駕駛員”。
在人群間，要辯證認知：不平衡與不可平衡的關(guān)系。不平衡是要改變的，但需要時(shí)間、空間中的有理、有力改革，需要一些耐心。不可平衡是天然的不完美，認知它需要有節、有度。
好消息是：包括社保、商保等保險工具的共同努力，醫保待遇總水平、內涵、使用趨于平衡，在探索發(fā)展大健康的供需道路上，健康管理、社保商保等抱團取暖，特性互補、銜接提效。
壞消息是：社保、商保雖然有很大不同，但都在各自的競爭激勵環(huán)境里前行，必須不斷努力剖析自我，體現更趨美好、高效的價(jià)值。否則，就會(huì )萎縮、落后、放棄，淪落到非必需品。
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