提到醫(yī)保支付改革，一般首先想到醫(yī)保支付方式改革，比如火熱進行的住院DRGs、DIP及門診按人頭付費、按績效付費等。筆者觀察到：醫(yī)保支付改革還通過支付標準，與藥耗集中招采工作掛鉤；還通過支付范圍，與待遇保障改革工作掛鉤。本文，我們說說“支付三劍客”。
支付范圍、支付標準、支付方式的聯(lián)動
“支付三劍客”都歸在醫(yī)藥服務管理（司、處、科、室）的職責范圍內，都屬于醫(yī)保支付工作及改革范疇，三方面彼此不可分割、相互影響。難能可貴的是：三方面改革在齊頭并進。
比如支付范圍，狹隘從醫(yī)保藥品目錄看的話，第一性是空間性，“騰籠換鳥”意義明顯。第二性是時間性，醫(yī)保目錄動態(tài)調整，緊追人民群眾治療用藥需求，支持藥品產業(yè)創(chuàng)新進步。
比如支付標準，依賴藥耗集中招采的成效，目前已有四川、青海等省份從省級開始統(tǒng)一部分醫(yī)保藥品的支付標準。新機伊始，藍圖可期。因此，第一性是時間性，第二性還是空間性。
比如支付方式，從全面覆蓋所有場景看，第一性是空間性，以總額預算為基礎，混合、多元的支付方式將覆蓋所有醫(yī)療行為。第二性是時間性，隨著支付技術不斷成熟，績效全覆蓋。
在筆者看來，從藥耗集中招采深入落實，既給醫(yī)保支付標準的啟動條件，也給醫(yī)保支付方式的結余空間。各種支付方式、支付標準將不斷填滿支付范圍的空間內涵，“劍客”與時俱進。
舉一些支付“三劍客”聯(lián)動應用的例子
一是醫(yī)保扶貧績效管理。國家對貧困人口實施醫(yī)保扶貧政策，比如資助參保、醫(yī)療救助等。醫(yī)保扶貧績效管理既是一項宏觀管理，又是一項微觀管理。為防治貧困人口小病大治、過度保障，宏觀上，應堅持醫(yī)保支付范圍、支付標準、支付方式上的一致。微觀上，應重視貧困人口單次、累積發(fā)生的醫(yī)療總費用是否正?？杀?，在診療項目、用藥量價、住院等的情況。
二是醫(yī)療救助精細管理。在確定醫(yī)療救助保障范圍、保障水平以后，尤應關注醫(yī)療救助對象就醫(yī)在使用醫(yī)保支付范圍、支付標準、支付方式上的精益性，因為醫(yī)療救助的資金來源主要是財政補助，不直接受制于醫(yī)?？傤~預算，天然缺乏效率監(jiān)管與激勵。醫(yī)療救助對象范圍、醫(yī)保支付范圍是做好醫(yī)療救助精細管理的兩個重要基礎，需要向應保盡保、管用高效發(fā)展。
三是落實待遇保障清單。積極治理過度保障、減小福利剛性隱患，刻不容緩。待遇保障清單將明確中央與地方的醫(yī)療保障權責。醫(yī)保支付標準將逐步提高統(tǒng)籌層次，待遇報銷標準因地方二次補助而有所推高的，應明確籌資來源，同時接受垂直管理上級部門的指導、協(xié)調。目前，因帶量采購執(zhí)行規(guī)則導致各省同藥不同價，以及醫(yī)療服務價格調整的問題將逐步改善。
四是維護醫(yī)療保障待遇。在DRGs、DIP等按病種支付方式中，人們普遍擔心分解住院、降低醫(yī)療服務質量等潛在的、受自然利益驅動的威脅。在門診按人頭付費、按績效付費等支付方式中，具體推進的支付技術、監(jiān)管技術、潛在風險點尚需推敲。有一條毋庸置疑，那就是：支付方式只應該維護醫(yī)療保障待遇向前發(fā)展，而不應為了效率改善的動機反過來影響待遇。
五是發(fā)揮支付改革作用。支付范圍有多大，各種支付方式就應該占滿多大范圍，并且支付方式之間有能力補充、重合銜接。包括按項目付費，最理想發(fā)展水平都可與績效考核協(xié)同。支付標準改革，為醫(yī)價藥價重新賦值，事關醫(yī)療浪費、帶金銷售能否收斂回來。同時，堅持一些傳統(tǒng)的支付做法，比如低價藥日均費用標準，可能會鼓勵中成藥、中藥飲片的銷售、使用。
醫(yī)保支付改革任重而道遠，堅持管用高效，必將牽引籌資參保、待遇保障、監(jiān)管經辦全鏈條的革新進取。“支付什么、支付多少、怎么支付”與“買什么、向誰買、怎么買”相得益彰。
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