近日，陸道培分子醫學(xué)團隊在國際學(xué)術(shù)期刊British Journal of Haematology發(fā)表了題為Dynamic evolution of ponatinib resistant mutations in BCR-ABL1 positive leukaemias revealed by next-generation sequencing（用新一代測序技術(shù)揭示BCR-ABL1陽(yáng)性白血病普納替尼耐藥突變的動(dòng)態(tài)演化）的學(xué)術(shù)論文。

        這是分子醫學(xué)團隊在血液腫瘤靶向治療和藥物基因組學(xué)方面的又一新研究成果。

        最成功的靶向治療

        對于血液腫瘤中最常見(jiàn)的融合基因BCR-ABL1的研究創(chuàng )造了多項第一：第一個(gè)被發(fā)現的腫瘤相關(guān)的染色體異常；第一個(gè)被鑒定的腫瘤相關(guān)的融合基因；第一個(gè)人工設計并成功應用的小分子靶向治療藥物-伊馬替尼。

        用伊馬替尼等酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療慢性粒細胞白血病（CML）和BCR-ABL1陽(yáng)性的急性白血病是當前最成功的靶向治療之一。長(cháng)期使用第一代TKI伊馬替尼治療的CML患者的10年生存率已達92%，接近總體人群的生存率。第一代和第二代TKI類(lèi)藥物的應用不僅極大改善了CML的治療，還越來(lái)越多幫助BCR-ABL1陽(yáng)性的急性白血病患者得到更好的療效。

        腫瘤的不死之心

        但是TKIs靶向治療尚未獲得完全的勝利，腫瘤細胞仍會(huì )利用各種可能的機會(huì )逃避藥物的作用，即耐藥，惡性程度更高。

        雖然目前已經(jīng)有多種第一代和第二代TKIs可以應用，如達沙替尼、尼洛替尼等。但隨著(zhù)長(cháng)期服藥的CML患者的增多，基因突變導致的TKIs耐藥已成為越來(lái)越重要的問(wèn)題。由于腫瘤性質(zhì)不同，BCR-ABL1陽(yáng)性的急性白血病更易發(fā)生耐藥突變。

        了解耐藥突變的發(fā)生規律有助于合理選擇用藥，減少甚至逆轉突變耐藥的發(fā)生，以盡可能獲得理想的療效。

        魔高一尺；道高一丈

        為了克服和減少一代TKI伊馬替尼耐藥突變的問(wèn)題。研究者相繼開(kāi)發(fā)了多種二代和第三代TKI類(lèi)藥物。通過(guò)優(yōu)化的設計策略、更少的結合位點(diǎn)需求、更強的結合力，以減少耐藥突變的發(fā)生概率。并且不同的TKI類(lèi)藥物耐藥突變譜有所差異，為發(fā)生了突變耐藥的患者帶來(lái)新的希望。

        已有的研究顯示，對于序貫接受多種TKIs治療的患者，耐藥突變的克隆演化更加復雜。其中T315I突變對所有的第一、二代TKIs均耐藥，因而被稱(chēng)為腫瘤的看門(mén)人（gatekeeper）突變。由于具有更優(yōu)化的設計策略，普納替尼對包括T315I突變在內的幾乎所有BCR-ABL激酶區突變都有效，也成了T315I突變患者靶向治療的最后希望。

        但不幸的是，隨著(zhù)應用的增加，普納替尼耐藥的現象也時(shí)有發(fā)生。

        陸道培醫學(xué)團隊的持續探索

        陸道培醫學(xué)團隊在BCR-ABL1耐藥突變規律方面持續研究，是國際上較早進(jìn)行相關(guān)研究的團隊。早在2010年我們就在美國血液學(xué)會(huì )年會(huì )（ASH）上報告了格列衛耐藥突變的克隆演變規律（DOI:10.1182/blood.V116.21.597.597）。迄今，本團隊的相關(guān)研究成果已于國內外學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文11篇，在國際學(xué)術(shù)會(huì )議做學(xué)術(shù)報告4人次。

        檢測方法的持續改進(jìn)

        既往檢測BCR-ABL1耐藥突變大多使用第一代的Sanger基因測序法，由于方法學(xué)限制難以區分多克隆突變和復合突變。沒(méi)有好的分析工具，就難以揭示復雜的耐藥突變規律。

        為克服此難題，陸道培分子醫學(xué)團隊基于十多年的TKIs耐藥突變研究經(jīng)驗，結合基因測序技術(shù)的進(jìn)展，設計了新一代高通量基因測序的檢測方案。新的方法可以不僅可以直接鑒定多克隆突變和復合突變，還具有可以定量分析克隆演變、檢測靈敏度高等優(yōu)點(diǎn)。此項檢測技術(shù)已遞交發(fā)明專(zhuān)利申請。

        揭秘終極耐藥的發(fā)生規律

        本次陸道培分子醫學(xué)團隊發(fā)表的研究發(fā)現：普納替尼耐藥突變多為包括了T315位點(diǎn)在內的、序貫發(fā)生的、多個(gè)位點(diǎn)的復合突變；普納替尼耐藥突變的患者均經(jīng)歷了活躍并且復雜的耐藥突變動(dòng)態(tài)演變和積累的過(guò)程。這進(jìn)一步強調了監測克隆突變動(dòng)態(tài)演化的重要性。

        耐藥突變的克隆演變和復合突變已經(jīng)成為序貫TKIs治療時(shí)出現的嚴峻問(wèn)題，需要我們對各種TKI耐藥突變譜進(jìn)行深入研究以?xún)?yōu)化治療方案。而檢測技術(shù)的改進(jìn)為醫學(xué)研究和應用都提供了有力的工具。

        如何減少TKI耐藥突變和復發(fā)

        靶向治療后殘存的腫瘤細胞猶如火種，是腫瘤細胞伺機發(fā)生耐藥復發(fā)的根源。殘存的腫瘤細胞越多，耐藥突變和復發(fā)越容易發(fā)生。我們強烈建議使用TKIs治療CML等BCR-ABL1陽(yáng)性的血液腫瘤時(shí)，BCR-ABL1降低的速度越快、越徹底越好。

        1. 定期監測BCR-ABL1定量。檢測靈敏度有保證（達到MMR 4.5或5.0）的方法報告的陰性才是真陰性。

        我們聽(tīng)說(shuō)有患者擔心在別處檢測報告為BCR-ABL1陰性，害怕到我們這里來(lái)檢測到較低的陽(yáng)性值，因此不來(lái)檢測。這種想法屬于鴕鳥(niǎo)把頭埋在沙子里的行為。檢測靈敏度有保障的真陰性才是真的好結果。在BCR-ABL1有持續的低量殘留時(shí)，仍會(huì )增加復發(fā)風(fēng)險，應考慮積極調整用藥。

        2. 監測藥物濃度，找到適合自己的最佳的個(gè)體化藥物劑量。

        個(gè)體化用藥是精準醫療的重要組成部分，最佳適用的藥物劑量因人而異。但限于檢查方法和知識普及等因素，個(gè)體化用藥劑量的調整在臨床幾乎完全被忽略。

        多項研究已顯示，伊馬替尼400mg/天用藥時(shí)，高達2/3的CML患者的血藥濃度達不到理想水平。這部分患者雖然短期內病情得到感覺(jué)起來(lái)理想的控制，但更容易BCR-ABL1降低較慢、容易有腫瘤細胞殘留，因而累積發(fā)生突變耐藥和復發(fā)的風(fēng)險增加。這部分患者實(shí)際上應該增加用藥劑量，才能更好地控制腫瘤，減低復發(fā)概率。

        還有少部分患者使用標準劑量伊馬替尼時(shí)，容易有嚴重的毒副作用。這部分患者有可能是因為藥物代謝相關(guān)的基因多態(tài)性等原因，容易蓄積過(guò)高的血漿藥物濃度，從而產(chǎn)生毒副作用。這部分患者檢測到超高的藥物濃度后，可以考慮減量用藥，在保證藥物抗腫瘤作用的同時(shí)，有效減低或避免毒副作用。

        陸道培醫院臨床藥理室已開(kāi)展質(zhì)譜法伊馬替尼、達沙替尼、尼羅替尼、普納替尼和氟馬替尼藥物濃度監測項目，為T(mén)KI類(lèi)藥物的個(gè)體化用藥提供精準的檢測依據。

        3. 定期監測耐藥突變。

        尤其在BCR-ABL1定量陰性轉陽(yáng)性或出現波動(dòng)轉高時(shí)，推薦應用高通量基因測序方法監測是否存在耐藥突變。需要時(shí)根據突變類(lèi)型、突變位點(diǎn)和突變比例調整用藥，以期控制突變克隆的增長(cháng)。

        4. 了解自己的遺傳藥物基因組指標（個(gè)體化用藥指紋圖）

        人類(lèi)基因組上有一些基因多態(tài)性與TKI類(lèi)藥物的代謝、作用途徑等相關(guān)，影響藥物等代謝和作用過(guò)程。需要時(shí)，可考慮通過(guò)“個(gè)體化用藥指紋圖”檢測，了解自己的遺傳藥物基因組的多態(tài)性情況，并在臨床醫師和藥師的建議下制定更適合自己的用藥方案。

        5. 根據醫師建議，定期做細胞遺傳學(xué)檢查。病情發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)做急變相關(guān)的其他分子生物學(xué)檢查等。

        本次發(fā)表的論文第一作者是河北燕達陸道培醫院分子醫學(xué)室陳佳琦博士：

        吉林大學(xué)藥理學(xué)博士；助理研究員；臨床藥師，2017年加入陸道培分子醫學(xué)團隊，從事藥物基因組檢測、報告解讀和個(gè)體化用藥指導咨詢(xún)工作。致力于血液系統疾病的個(gè)體化用藥和藥物基因組學(xué)的研究。

        多次于美國血液學(xué)年會(huì )（ASH）、美國人類(lèi)遺傳學(xué)大會(huì )(ASHG)、日本血液學(xué)會(huì )年會(huì )（JSH）、韓國腫瘤學(xué)會(huì )年會(huì )（KCA）、國際實(shí)驗室血液學(xué)協(xié)會(huì )年會(huì )（ISLH）、陸道培血液病高峰論壇、血液病理高峰論壇等國際國內會(huì )議進(jìn)行學(xué)術(shù)報告和交流。

        中國中西醫結合學(xué)會(huì )醫學(xué)檢驗專(zhuān)業(yè)委員會(huì )分子診斷專(zhuān)家委員會(huì )委員，中國中西醫結合學(xué)會(huì )醫學(xué)檢驗專(zhuān)業(yè)委員會(huì )血液系統疾病實(shí)驗診斷專(zhuān)家委員會(huì )委員，中華藥理學(xué)會(huì )會(huì )員，中華藥學(xué)會(huì )會(huì )員，中國抗癌協(xié)會(huì )會(huì )員。

        本次發(fā)表的論文通訊作者是北京陸道培血液病研究院副院長(cháng)、陸道培醫院病理和檢驗醫學(xué)科主任劉紅星。