1、流感病毒傳染性強，易發(fā)生突變

       流行性感冒（Influenza）簡(jiǎn)稱(chēng)流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。流感病毒的傳染性強，主要是通過(guò)呼吸道傳播。流感病毒特別是甲型流感病毒易發(fā)生變異，而使人群普遍易感，發(fā)病率高，已多次引起全世界的暴發(fā)流行。臨床特點(diǎn)為上呼吸道卡他癥狀較輕，而高熱、頭痛、乏力等全身中毒癥狀較重。

       人流感病毒為單鏈負鏈RNA病毒，屬于正黏病毒科（Orthomyxoviridae），病毒顆粒呈球形或桿狀，直徑80-120 nm。病毒表面有一層薄膜，由基質(zhì)蛋白（Matrix protein，H或HA）和神經(jīng)氨酸酶（Neuraminidase，N或NA）構成，二者均具有抗原性，是甲型流感病毒分亞型的主要依據。病毒的核心由核蛋白NP、多聚酶和RNA組成，其中NP和病毒核酸共同組成核糖核蛋白復合體（Ribonucleoprotein，RNP）[1]。

       根據核蛋白和基質(zhì)蛋白抗原性的不同，將流感病毒分為甲(A)型、乙(B)型、丙(C)型，其中，甲型和乙型流感病毒的主要抗原決定簇HA和NA均為跨膜糖蛋白。基于HA和NA抗原性的不同，現可將甲型流感分為18個(gè)H亞型(H1-H18)和11個(gè)N亞型(N1~N11)。其中，人類(lèi)流感主要與H1、H2、H3和N1、N2亞型有關(guān)。感染人和動(dòng)物甲型流感病毒有部分共同抗原成分，但一般彼此之間不發(fā)生交叉感染。但是，近些年發(fā)現禽流感病毒某些亞型如H5N1、H9N2、H7N7、H7N9型可通過(guò)抗原變異后直接感染人類(lèi)。針對HA的抗體為中和性抗體，能夠結合宿主細胞的病毒受體或阻止病毒包膜與細胞膜融合來(lái)抵抗流感病毒感染。NA可以促進(jìn)子代病毒從宿主細胞內釋放，抗NA抗體雖不具有保護性但能在一定程度上限制病毒的復制，減輕感染后病情的嚴重程度。

       流感的臨床表現主要為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達39-40°C，可有畏寒、寒戰，多伴全身肌肉關(guān)節酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適，顏面潮紅，眼結膜充血等。部分患者癥狀輕微或無(wú)流感癥狀。感染乙型流感的兒童常以嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現。無(wú)并發(fā)癥者呈自限性，多于發(fā)病3-4天后發(fā)熱逐漸消退，全身癥狀好轉，但咳嗽、體力恢復常需較長(cháng)時(shí)間。

       最常見(jiàn)的并發(fā)癥為肺炎，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統損傷、心臟損傷、肌炎和橫紋肌溶解、膿**休克等。

       2、流感病毒人群普遍易感

       傳染源：流感病毒的傳染源主要為患者和隱性感染者。從潛伏期末到急性期都有傳染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持續排毒3-7天，兒童、免疫功能受損及危重患者排毒時(shí)間可超過(guò)1周。

       傳播途徑：傳播途徑主要為打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過(guò)上述途徑感染。在特定場(chǎng)所，如人群密集且密閉或通風(fēng)不良的房間內，也可能通過(guò)氣溶膠的形式傳播，需引起警惕。

       易感人群：流感病毒人群普遍易感，但特定人群感染后較易發(fā)展為重癥病例[2]：

       1）年齡<5歲的兒童（年齡<2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥）；

       2）年齡≥65歲的老年人；

       3）伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統疾病、神經(jīng)系統及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、惡性腫瘤、免疫功能抑制等；

       4）肥胖者：體重指數（Body mass index，BMI）大于30；

       5）妊娠及圍產(chǎn)期婦女。

       季節性特征：流感病毒傳染具有季節性特征。流感病毒每年在溫帶的秋冬季節都引起大量散發(fā)性呼吸道疾病（季節性流行病）。甲乙型流感病毒季節性的流行常有兩個(gè)高峰，一是在校學(xué)生及其鄰居中（一般為年輕人），第二是在閉居家中者和半封閉的機構中的人，尤其是老年人。乙型流感病毒一般引起較輕的呼吸系統疾病，但在每3～5年的流行中可導致很高的發(fā)病率和病死率。盡管在某一時(shí)期的流行多由單一血清型引起，不同型的流感病毒可以先后在某一地區出現或者同時(shí)出現但不同地區的優(yōu)勢株不同 [2]。

       亞洲地區以H1N1型甲型流感為主，歐洲和北美洲同樣以甲型流感為主，但無(wú)亞型。非洲以H3型甲型流感為主。其中中國以H1N1型甲型流感為主，其次為H3型甲型流感和乙型流感。

       疾病負擔：全球范圍內，有癥狀流感在成年人中的罹患率為4.4%；65歲以上人群為7.2%。所有流感（包括無(wú)癥狀感染）在成年人中的罹患率為10.7%[4]。經(jīng)統計，全球范圍內1970-2009年19個(gè)流行季未接種流感**的成人流感罹患率為3.5%[5]。

       2017-2018季節，北京市流感感染人數約為227.1萬(wàn)人，總感染率為10.5%，有癥狀發(fā)病率為6.9%；其中15-24歲組感染率和發(fā)病率分別為13.4%和8.8%，25-59歲組分別為6.4%和4.2%；60歲及以上組為5.6%和3.7%[6-7]。2016-2018年，北京市流感住院患者病死率為0.5%[8]。

       3、流感基本的治療原則為對臨床診斷病例和確診病例盡早隔離

       衛健委發(fā)布的流行性感冒診療方案2019版指出：

       基本治療原則為對臨床診斷病例和確診病例盡早隔離治療。

       對癥治療：高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者給與止咳祛痰藥物。根據缺氧程度采用適當的方式進(jìn)行氧療。

       抗病毒治療：重癥或有重癥流感高危因素的患者，應盡早給予經(jīng)驗性抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結果。發(fā)病48小時(shí)內進(jìn)行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時(shí)間；發(fā)病時(shí)間超過(guò)48小時(shí)的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。非重癥且無(wú)重癥流感高危因素的患者，在發(fā)病48小時(shí)內，充分評價(jià)風(fēng)險和收益后，再考慮是否給予抗病毒治療。

       藥物治療方面：

       中國診療指南中推薦的藥物如下表。

       除上述化學(xué)藥物外，還可采用中醫治療，常用的中成藥包括：

       疏風(fēng)解表、清熱解毒類(lèi)，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、清開(kāi)靈顆粒（膠囊、軟膠囊、片、口服液）、疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類(lèi)、桑菊感冒類(lèi)等。兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。

       清熱解毒、宣肺止咳類(lèi)，如連花清瘟膠囊（顆粒）、銀黃類(lèi)制劑、蓮花清熱類(lèi)制劑等。兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）、小兒咳喘靈顆粒（口服液）、羚羊角粉沖服。

       美國方面，美國感染病學(xué)會(huì )IDSA臨床實(shí)踐指南2018版中推薦的藥物如下表。

       如上表所示，美國臨床指南中僅推薦了神經(jīng)氨酸酶抑制劑類(lèi)藥物，且可同時(shí)用于治療及預防。

       綜上，中美兩國的指南中均推薦了神經(jīng)氨酸酶抑制劑類(lèi)藥物作為流感治療的藥物，尤其是奧司他韋，其應用范圍較廣，可應用于嬰兒、兒童以及成人。

       預防方面，除接種流感**外，中美兩國指南中均推薦了藥物預防，即奧司他韋、扎那米韋及帕拉米韋，預防劑量與治療劑量相比需有所減少。另外，中國指南中指出，藥物預防不能代替**接種，建議對有重癥流感高危因素的密切接觸者（且未接種**或接種**后尚未獲得免疫力）進(jìn)行暴露后藥物預防，建議不要遲于暴露后48小時(shí)用藥。

       另外，不同流感病毒株對于上述藥物均有一定的敏感性，如下表。

       由上表可知，大部分常見(jiàn)的甲型流感病毒以及所有的乙型流感病毒都對金剛烷胺或金剛乙胺耐藥，僅H1N1對金剛烷胺或金剛乙胺敏感，而除了H1N1對奧司他韋耐藥外，其余的常見(jiàn)的甲型流感病毒和所有的乙型流感病毒都對奧司他韋敏感，常見(jiàn)的甲型流感病毒和所有的乙型流感病毒都對扎那米韋敏感。

       4、流感的預防

       2020年9月疾控中心發(fā)布了《中國**預防接種技術(shù)指南》，該指南對**種類(lèi)進(jìn)行了推薦，如下表。

       如上表所示，流感**安全、有效。原則上，接種單位應為≥6月齡所有愿意接種**且無(wú)禁忌證的人提供免疫服務(wù)。往年，我國推薦孕婦、6月齡-5歲兒童、60歲及以上老年人、慢性病患者等流感高風(fēng)險人群和醫務(wù)人員為優(yōu)先接種人群。結合今年新冠疫情形勢，為盡可能降低流感的危害和對新冠疫情防控的影響，推薦按照優(yōu)先順序對重點(diǎn)和高風(fēng)險人群進(jìn)行接種，包括醫務(wù)人員；養老機構、長(cháng)期護理機構、福利院等人群聚集場(chǎng)所脆弱人群及員工；重點(diǎn)場(chǎng)所人群；其他流感高風(fēng)險人群等。

       參考文獻

       [1] 李蘭娟，任紅主編，傳染病毒（第9版）[M]，2018年

       [2] 國家衛生健康委員會(huì )，流行性感冒診療方案（2019年版）

       [3] https://www.who.int/wer/en/

       [4] Somes MP, Turner RM, Dwyer LJ, et al. Estimating theannual attack rate of seasonal influenza among unvaccinated individuals: Asystematic review and meta-analysis[J]. Vaccine, 2018, 36(23): 3199-3207.

       [5] Jayasundara K, Soobiah C, Thommes E, et al. Naturalattack rate of influenza in unvaccinated children and adults: a meta-regressionanalysis[J]. BMC Infect Dis, 2014, 14: 670.

       [6] 張惺惺, 吳雙勝, 王全意, 等. 北京市2017-2018流行季流感感染率和發(fā)病率研究[J]. 國際病毒學(xué)雜志, 2019, 26(2): 73-76.

       [7] 張奕, 潘陽(yáng), 趙佳琛, 等. 2016-2018年北京市流行性感冒住院病例的流行病學(xué)和臨床特征分析[J]. 疾病監測, 2019,(07): 626-629.

       [8] Cruz JLG, Sola I, Be cares M, et al. Coronavirusgene 7 counteracts host defenses and modulates virus virulence[J]. PLoSPathogens, 2011, 7(6): e1002090