筆者同大家一樣，受大健康時(shí)代產(chǎn)業(yè)思潮影響，總期盼處方外流到來(lái)那一天多好啊，也時(shí)而郁悶互聯(lián)網(wǎng)醫療為什么不能飛快地多發(fā)揮一些作用呢？觀(guān)察產(chǎn)業(yè)端自發(fā)的聲音：倡議處方外流加速再加速、拍胸口說(shuō)互聯(lián)網(wǎng)醫療應該無(wú)所不能的呼聲不絕于耳，這到底有沒(méi)有隱憂(yōu)呢？今天，我們跳出固有思維和感情，專(zhuān)門(mén)反過(guò)來(lái)挑剔一下處方外流、互聯(lián)網(wǎng)醫療的尖刺。
處方外流也有危害性
第一，處方外流最極端的發(fā)展情形，會(huì )在市場(chǎng)中自由得不受控嗎？
現實(shí)的例子就是香煙和酒。我們通過(guò)電影《教父1》知道，美國在大約一百年以前是對酒水銷(xiāo)售實(shí)施管制的。我們通過(guò)一些財經(jīng)新聞也了解，通過(guò)對香煙和酒的流通環(huán)節可以產(chǎn)生消費稅等，已是財政稅收的重要來(lái)源。那么，藥品處方外流有可能帶來(lái)類(lèi)似的變化么？藥品的使用屬性自然不同于煙酒，但也有隱憂(yōu)。
第二，處方外流使藥品極大地擺脫院端，這難道是完全合理的嗎？
當下，藥品院端銷(xiāo)售不僅覆蓋絕大多數處方藥，也涵蓋大量非處方藥。藥品院端銷(xiāo)售固然還存在帶金銷(xiāo)售現象，我們說(shuō)這是很狹隘的事情，主要出于兩種理解：一是醫院醫生參與導致藥價(jià)虛高，顯得狹隘；二是用藥患者多付了藥價(jià)虛高部分，是狹隘層次上的一種普通經(jīng)濟行為。不必靠處方外流解決。
為什么不靠處方外流解決呢？主要有兩點(diǎn)理由：一是以公立醫院為代表的醫療機構參與藥品采購、使用，保證了藥品這一特殊商品在相對樸素、傳統的產(chǎn)業(yè)環(huán)境里流通，而非大規模地進(jìn)入相對自由市場(chǎng)，院端管制使藥品的金融商品屬性得到收斂；二是現行醫保改革直接對標醫療機構，長(cháng)期看，醫保或將與非處方藥分道揚鑣，處方外流也有可能間接逃避綜合醫改。
第三，處方外流的流量、流速是不是可控，一定需要接受控制嗎？
如果有一天，醫療就是醫療、醫藥就是醫藥，可不可以？醫療和醫藥就是競爭客戶(hù)、競爭價(jià)格，可不可以？我們的看法是：藥品要發(fā)揮有效、合理的作用，難道就是憑借藥品本身么？大健康時(shí)代，醫療被健康管理不斷分解后，服務(wù)內涵要增強什么？在醫和藥之間營(yíng)造高山流水、水乳交融，對不對？
有人說(shuō)，處方外流就可以幫助營(yíng)造這種醫和藥之間互動(dòng)的生態(tài)，而且更透明、高效啊。可是，處方外流以后，藥品流量（或者說(shuō)在采購、儲存、配送、使用、監測等環(huán)節）都不在院端了，院端雖然仍掌握處方權，也自然冷清不少。既然院端不起這些環(huán)節上的控制收斂作用了？誰(shuí)來(lái)發(fā)揮作用（或者說(shuō)背鍋）？我們面對的責任鏈更長(cháng)，但要命的是，我們在軟約束上不強。
第四，處方外流應該繼續做，但一定時(shí)期內需要調諧器和穩壓器。
在我們看來(lái)，調諧器就是以帶量采購原則指導進(jìn)行的藥品價(jià)格改革、調節機制；穩壓器就是院端藥品采購、使用的實(shí)際量及所占相當比例。還沒(méi)有完成的處方外流現狀，是新醫改深入發(fā)揮作用的重要抓手。藥店或藥企更方便控銷(xiāo)任何一個(gè)藥品，醫藥信息不對稱(chēng)是永恒的，多醫院一個(gè)環(huán)節有利有弊。
互聯(lián)網(wǎng)醫療多大流量
我們剛經(jīng)歷過(guò)幾輪的互聯(lián)網(wǎng)大發(fā)展，不斷看到互聯(lián)網(wǎng)工具應用于我們生活的各種便利，不斷看到互聯(lián)網(wǎng)造出一代又一代的獨角獸公司和草根暴富者。要不是互聯(lián)網(wǎng)也有寒冬，我們真覺(jué)得互聯(lián)網(wǎng)無(wú)所不能。當然，覺(jué)得互聯(lián)網(wǎng)假如沒(méi)有寒冬就當然無(wú)所不能的見(jiàn)識，也是很狹隘的。我們認為，互聯(lián)網(wǎng)醫療創(chuàng )業(yè)者、從業(yè)者總是以救世主姿態(tài)出發(fā)、抗爭，原本也是狹隘的啊。
舉個(gè)跨界但不遠的例子，我們使用騰訊會(huì )議或釘釘或ZOOM進(jìn)行線(xiàn)上會(huì )議，有一種方式是預約會(huì )議。在線(xiàn)上虛擬會(huì )議平臺上，可用的“會(huì )議室”是近乎無(wú)限的。這與滴滴為代表的網(wǎng)約車(chē)有用車(chē)高峰概念是不同的，也與公司內實(shí)體會(huì )議室經(jīng)常被各部門(mén)搶著(zhù)預訂有所不同。我們當然不懷疑互聯(lián)網(wǎng)醫療對比線(xiàn)下醫療有這種“云級別”調動(dòng)資源效率的能力，但有隱憂(yōu)。
那就是：越是強調互聯(lián)網(wǎng)醫療包打一切、隨到隨用，越容易使客戶(hù)不懂得珍惜、不稀罕關(guān)注。一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫療聲稱(chēng)的效率太高，使患者糊涂了，一部分患者不習慣放棄傳統的低效交流里反復確認的醫患互動(dòng)行為；一方面，我們提出一個(gè)悖論，就是對待謹慎的就醫場(chǎng)景，或許多一些就醫程序上的障礙，有助于患者在正式?jīng)Q策前廣泛收集信息，當然也可能誤入歧途。
回到主題，我們如何既在互聯(lián)網(wǎng)醫療的供給側自詡無(wú)所不能，又對需求側體現資源的有限性、甚至短缺性呢？仍然以使用線(xiàn)上虛擬會(huì )議室類(lèi)比，互聯(lián)網(wǎng)醫療就可以考慮：到服務(wù)鐘點(diǎn)就結束、額外服務(wù)時(shí)間就加收費用，促使醫患之間彼此重視服務(wù)行為和內容的管用高效。在此基礎上，不同病種、病例對應的線(xiàn)上診療時(shí)間將形成一種行業(yè)或企業(yè)標準，這擴大了供給力。
這樣做下來(lái)，也是互聯(lián)網(wǎng)醫療服務(wù)精細化管理的表現，是尊重醫療衛生人員服務(wù)能力和時(shí)間價(jià)值的體現。從互聯(lián)網(wǎng)醫療患者角度看，這是對患者在大健康時(shí)代享受醫療服務(wù)需要重視自我效率與費用控制之間關(guān)系的要求。醫學(xué)進(jìn)步使我們不斷發(fā)現自己，發(fā)現生命健康被干預的奧秘。而管理進(jìn)步、理念進(jìn)步使我們不斷發(fā)現世界，以科技和管理之名義看清腳下的路徑。
相信，處方外流也好、互聯(lián)網(wǎng)醫療也罷，是時(shí)代進(jìn)步、抗爭的下一步產(chǎn)出，它們將豐富我們所處世界的互動(dòng)、交換，一定是具有特別價(jià)值的理想產(chǎn)業(yè)和產(chǎn)值。但是，世界不完美、人性有局限，所以進(jìn)步總要一點(diǎn)一點(diǎn)進(jìn)退，抗爭要向前后左右看待，以退為進(jìn)也未為可知。
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