一、新冠試劑納入醫保的必要性

       當前批準上市的新冠肺炎檢測試劑主要包括兩類(lèi)，一類(lèi)是核酸檢測試劑，一類(lèi)是抗體檢測試劑。核酸檢測特異性強，敏感度相對較高，是確診新冠肺炎的“金標準”。抗體檢測可用于對核算檢測陰性的病例進(jìn)行輔助診斷，也可以對病例進(jìn)行排查篩查，但還不能代替核酸檢測。

       “應檢盡檢”所需費用由各地政府承擔，“愿檢盡檢”費用由企事業(yè)單位或個(gè)人承擔。衛健部門(mén)公布有檢測資質(zhì)的機構名單，指定醫療機構、疾控機構、海關(guān)、社會(huì )檢測機構為“應檢盡檢”人群提供檢測服務(wù)，指定醫療機構、社會(huì )檢測機構為“愿檢盡檢”人群提供檢測服務(wù)。

       我們清楚地看到：第一，抗體檢測可進(jìn)行輔助診斷，鑒于其部分的有效性，以及公衛安全的需要，在防疫工作中發(fā)揮不可或缺作用；第二，“應檢盡檢”、“愿檢盡檢”是政策和市場(chǎng)兩個(gè)方面的結合，但所謂的“愿檢盡檢”形成的市場(chǎng)，其效率、質(zhì)量也對公衛全局直接影響。

       在這場(chǎng)公衛保衛戰中，從技術(shù)客觀(guān)上講，輔助診斷并非“輔助用藥”；從社會(huì )經(jīng)濟利益看，“愿檢盡檢”并非完全自由的細分市場(chǎng)。歸成一句話(huà)，在涉及國家生物安全、公衛安全的新冠疫情防控未結束階段，需要三醫聯(lián)動(dòng)、醫保改革來(lái)關(guān)注新冠病毒檢測試劑等有力的武器。

       “6月19日，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于配合做好進(jìn)一步提升新冠病毒檢測能力有關(guān)工作的通知》，要求各省在綜合考慮新型冠狀病毒肺炎防控工作需要、本地區醫保基金支付能力等因素的基礎上，按程序將針對新冠病毒開(kāi)展的核酸、抗體檢測項目和相關(guān)耗材納入省級醫保診療項目目錄，并同步確定支付條件。目前湖北、黑龍江、江蘇等部分省市已經(jīng)將新冠病毒檢測納入醫保支付。以黑龍江為例，主要分為三種情況：首先，住院患者因治療需要進(jìn)行核酸檢測，按醫保政策報銷(xiāo)費用。其次，將新冠肺炎確診、疑似患者因救治發(fā)生的在住院和門(mén)診核酸檢測費用，由醫保和財政按規定支付，個(gè)人不用負擔。第三，職工個(gè)人在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診進(jìn)行核酸檢測，由職工醫保個(gè)人賬戶(hù)資金支付。”

       二、黑龍江“納入模式”的可借鑒性

       自新型冠狀病毒疫情防控以來(lái)，醫保部門(mén)身先士卒，通過(guò)一系列積極、及時(shí)政策，完美詮釋了中國特色醫療保障制度的優(yōu)越性、責任感。在三醫聯(lián)動(dòng)框架內，醫保配合醫藥、醫療取得階段性勝利，與各級財政聯(lián)合兜底救治疫病患者。將新冠病毒檢測試劑等納入醫保更是加碼。

       就已經(jīng)將新冠病毒檢測納入醫保的湖北、黑龍江、江蘇三省來(lái)看，湖北、黑龍江是在疫情期間受過(guò)明顯影響的，動(dòng)作很快；江蘇在其他大多數省份中又一次牽頭。在我們看來(lái)，黑龍江將使用新冠檢測試劑的情形細分，并分別制定待遇政策，體現了精打細算，尤有借鑒價(jià)值。

       將醫療與公衛服務(wù)相銜接，必然帶來(lái)彼此制度內運行資金的統籌使用問(wèn)題。目前看，純粹需要從醫保基金中單劃出專(zhuān)項資金予以支持，醫保部門(mén)已第一時(shí)間將新冠治療納入醫保，現在陸續將與醫療治療相關(guān)的檢測試劑等納入醫保，明確了醫保制度邊界，伴隨著(zhù)有支出風(fēng)險。

       在《關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》中，提出加強基金中長(cháng)期精算，構建收支平衡機制，健全基金運行風(fēng)險評估、預警機制。在我們看來(lái)，預謀精算，首先要精打細算，這是初心勿忘。黑龍江這次的做法很好將臨床需要、既有政策做法和醫保口袋里有限的救命錢(qián)相結合。

       黑龍江的新政策既有疫情期間政策傳承，也有創(chuàng )新和聯(lián)動(dòng)。住院患者因治療需要進(jìn)行核酸檢測，明確不包括不必要的抗體檢測，有利于防范院感，在醫院面臨諸多利空影響的2020年，提供一項醫保支持；對職工個(gè)人“應檢盡檢”“愿檢盡檢”用個(gè)人賬戶(hù)也屬應急救急之舉。

       眾所周知，黑龍江作為東北老工業(yè)基地，在職退休比負擔嚴重。同樣在三醫聯(lián)動(dòng)、醫保改革下，對比一些經(jīng)濟勢頭好的省份，以黑龍江為代表的中西部省份、醫保收支壓力大的省份在共性改革以外，更強調抓微觀(guān)、細節，更忌憚過(guò)度保障的危害性，避免“把好事做失敗”。

       在我們看來(lái)，這也是值得經(jīng)濟現狀、勢頭好的省份借鑒的。我們常說(shuō)醫療費用急劇增長(cháng)的十來(lái)年是公衛潰敗、體量失衡的十來(lái)年，那么公衛接下來(lái)再抬頭、入軌健康有效發(fā)展的若干年，是與醫保制度相銜接的路程，而并非醫保可以包辦太多。醫保制度本身發(fā)展需要保持邊界。

       在《通知》中提到將新冠病毒檢測試劑等納入醫保，需同步確定支付條件。這確實(shí)是個(gè)技術(shù)問(wèn)題：一是不確定支付條件，無(wú)法醫保結算，無(wú)法形成醫保結算清單；二是檢測試劑等進(jìn)入醫保，就面臨支付標準的統一性問(wèn)題。從改革經(jīng)驗看，統一的支付標準才更加管用、高效。

       三、公衛試劑進(jìn)醫保，帶量采購是關(guān)鍵

       在剛過(guò)去的這個(gè)“三節”周末，因先前北大國際醫院急診科有一名醫護人員確診，北京市內各醫療衛生機構所屬人員均集中接受了新冠病毒檢測。醫院醫護人員不落一人，也是頭一遭集體感受到了醫藥費用壓力，好在可由工作所在的企事業(yè)單位補償支付。其他人群尚需自付。由于流行病學(xué)調查和行程大數據查詢(xún)，與疫情發(fā)生地、確診病例的密切接觸者人數可統計。

       在1月27日國家醫保局會(huì )同財政部、衛健委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫療保障工作的補充通知》中明確，對防控疫情所需的藥品和醫用耗材，在省級平臺不能保障供應的情況下，可由醫療機構先在網(wǎng)下采購應急使用。各省級醫療保障部門(mén)要密切關(guān)注相關(guān)藥品價(jià)格和供應變化情況，對于供應和價(jià)格情況異常的，要及時(shí)通報移交相關(guān)部門(mén)。

       現在要求普遍開(kāi)展公開(kāi)掛網(wǎng)采購，標志著(zhù)省級平臺可以保障供應，且之前各省醫保部門(mén)密切關(guān)注相關(guān)藥品量?jì)r(jià)變化的工作成果也在當前派上用場(chǎng)。在全面推進(jìn)藥品集中采購的2020年，因DRG工作進(jìn)度表醫療機構對各類(lèi)試劑也開(kāi)始帶量采，適用于新冠病毒防控的核酸檢測試劑和抗體檢測試劑等難道還不應該、還做不成帶量采購么？這一項工作十分重要并且緊迫。

       4月下旬，湖北率先對新冠檢測試劑集中采購，符合條件的企業(yè)按報價(jià)由低到高競價(jià)入圍，六家企業(yè)低價(jià)中標，中標價(jià)格執行周期原則上為1年。5月4日，黑龍江對新冠檢測試劑啟動(dòng)集中采購，6家企業(yè)擬中選。5月9日，福建公布本省對新冠檢測試劑集中采購的擬中選結果。在這三場(chǎng)省級專(zhuān)項集采，既有知名企業(yè)落選，也有知名企業(yè)連續中選，體現一定競爭。

       《通知》還做出兩條要求，“一是普遍開(kāi)展公開(kāi)掛網(wǎng)采購。各地醫藥集中采購機構要做好新冠病毒檢測試劑掛網(wǎng)工作，完善省級集中采購平臺之間信息共享、價(jià)格聯(lián)動(dòng)機制。公立醫療機構應從所在省份的省級藥品耗材集中采購平臺陽(yáng)光采購新冠病毒檢測試劑。二是鼓勵開(kāi)展集中采購。鼓勵省級和統籌地區醫保部門(mén)積極探索開(kāi)展新冠病毒檢測試劑集中采購，選擇產(chǎn)品質(zhì)量較高、生產(chǎn)能力較強、供應穩定、誠信較好的企業(yè)，通過(guò)競爭促進(jìn)價(jià)格回歸合理水平。新冠病毒檢測試劑集中采購原則上應多家中選，保證供應穩定性。對于有大規模人群檢測需求的地區，應優(yōu)先開(kāi)展集中采購。有條件的地區積極開(kāi)展集中帶量采購。”

       我們知道，新冠病毒檢測試劑作為一種企業(yè)生產(chǎn)、銷(xiāo)售的商品，也有放量期的概念，銷(xiāo)售放量與疫情防控期高度重疊，我們希望這個(gè)期間越短越好，按目前情勢預計也不會(huì )過(guò)于漫長(cháng)。大批供應企業(yè)為產(chǎn)業(yè)、為社會(huì )前赴后繼，許多同類(lèi)競爭產(chǎn)品甚至來(lái)不及推廣商品名，這既體現了企業(yè)應有的社會(huì )責任，也從一些上市企業(yè)市值高企得到回報。政策和市場(chǎng)終于相遇了。

       從產(chǎn)業(yè)、市場(chǎng)看，新冠病毒檢測試劑等都屬于生物醫藥制品，是醫藥改革、結構升級的核心產(chǎn)業(yè)和市場(chǎng)，我們樂(lè )見(jiàn)高質(zhì)量的百家爭鳴，樂(lè )見(jiàn)醫保鼓勵多家中選、合規放量。從公益、政策看，促進(jìn)價(jià)格回歸合理水平，在放量競爭中，交易價(jià)是由需求端的承受能力和意愿說(shuō)了算的，沒(méi)有最便宜只有更便宜，目前是200元，通過(guò)帶量采的競爭環(huán)節，100元也是合理的。

       在此，我們以化藥一致性評價(jià)政策舉例，主要有三條：一是三家廠(chǎng)家通過(guò)一致性評價(jià)后，其余未過(guò)評的產(chǎn)品將被暫停醫院采購。二是自首家品種過(guò)評后，其他企業(yè)的相同品種應在3年內過(guò)評，否則不予注冊。三是過(guò)評產(chǎn)品在未來(lái)將與原研藥同價(jià)。這三條分別從醫療、醫藥、醫保為創(chuàng )新提出鼓勵和節制。鼓勵高質(zhì)量的多點(diǎn)開(kāi)花，節制只講療效，不講經(jīng)濟性的做法。

       四、不同中選產(chǎn)品的支付標準可否統一

       帶量采購的黃金原則是“量?jì)r(jià)掛鉤”，原來(lái)我們理解是關(guān)注中選企業(yè)，用更實(shí)惠價(jià)格斬獲70%以上的年采購、使用量；現在我們建議應關(guān)注所有競標企業(yè)，否則容易出現群體作壁上觀(guān)的老問(wèn)題。解決方案之一是：仍然用70%以上的預計采購、使用量吸引豪爽降價(jià)，對于剩余份額要求包括中選企業(yè)在內的所有企業(yè)同價(jià)跟標，使帶金銷(xiāo)售也遷就響應中選價(jià)格、支付價(jià)格。

       有人提到，醫保管好支付價(jià)格就行了，支付標準要不要統一還是個(gè)待定問(wèn)題。我們認為：第一，支付標準統一或不統一在藥品集中采購中已積累豐富經(jīng)驗，不是個(gè)討論問(wèn)題，是個(gè)決策問(wèn)題，統一更有利；第二，醫療與公衛服務(wù)相銜接，要照顧公衛特點(diǎn)，那就是用量大、消費意識較差，醫保既要管支付價(jià)格，也應會(huì )同醫療衛生部門(mén)兼顧自付部分，支持共付要謹慎。