近日，國家醫保局胡局長(cháng)在深化醫療保障制度改革培訓班上的講話(huà)稿在業(yè)內流傳。近兩萬(wàn)字的內容透露未來(lái)醫保制度改革的重要任務(wù)和方向，具體包括集中帶量采購、目錄準入談判、支付方式改革等方面。這些改革方向將深深地影響整個(gè)醫藥行業(yè)。
第三批全國集采將于近期開(kāi)展，全方位打擊商業(yè)賄賂、擠出藥價(jià)水分
在講話(huà)稿里，國家醫保局胡局長(cháng)透露，國家局將全面推進(jìn)帶量采購。具體是逐步實(shí)現運作常態(tài)化、政策標準化、操作規范化、隊伍專(zhuān)業(yè)化。一方面落實(shí)第二批國家集采，另一方面將開(kāi)展高值醫用耗材集中采購。國家局表示在總結前期地方采購經(jīng)驗基礎上，在全國范圍內組織開(kāi)展冠脈支架等高值醫用耗材集中帶量采購試點(diǎn)。
并且，按照常態(tài)化觸發(fā)機制，近期啟動(dòng)第三批國家組織藥品集中采購。此外，國家局指導各地特別是綜合醫改試點(diǎn)省份，將更多非過(guò)評藥品和高值醫用耗材納入集采范圍。
值得一提的是，日前國家醫保局發(fā)文建立醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度。此舉也是遏制商業(yè)賄賂，擠出藥價(jià)水分。據不完全統計，每年藥品費用中用于商業(yè)賄賂的部分達2000-2500億元，而這些最終都由人民群眾和醫保基金買(mǎi)單。
國家局表示，這項制度將要求企業(yè)書(shū)面承諾杜絕商業(yè)賄賂，主動(dòng)申報被判決或行政處罰案件。集采機構以法院判決和行政處罰信息進(jìn)行核驗并開(kāi)展信用評價(jià)，對失信企業(yè)采取處置措施，包括書(shū)面提醒告誡、向采購方警示企業(yè)風(fēng)險、暫停投標掛網(wǎng)和配送資格、公開(kāi)披露失信企業(yè)等。
帶量采購來(lái)勢洶洶，結合這一項制度，將直接堵死藥企的帶金銷(xiāo)售、商業(yè)賄賂模式。當前醫改已經(jīng)進(jìn)入深水區，改革每前進(jìn)一步，勢必得罪一批利益群體。從國家醫保局的態(tài)度來(lái)看，將會(huì )持續推動(dòng)醫保制度朝成熟定型，實(shí)現醫保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。改革之勢不可擋。
“神藥”踢出醫保目錄，目錄管理逐步細化
2019年國家醫保藥品目錄調整，其中包括國家重點(diǎn)監控藥品等154個(gè)藥品被調出，這一舉措為醫保基金節省150多億元。
但醫保目錄管理仍存在一系列問(wèn)題，例如科學(xué)調整機制尚未建立、管理水平亟待提升、地區間不平衡、診療項目和耗材目錄管理缺失。
據透露，每年僅公立醫療機構使用的單獨收費的醫用耗材支出就超過(guò)3700億元。而就在6月8日，國家醫保局發(fā)布《基本醫療保險醫用耗材管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》。這是國家層面上首次制定《基本醫保醫用耗材目錄》，文件特別強調，目錄所指的醫用耗材，是指經(jīng)藥品監督管理部門(mén)批準，可以單獨收費，并且具有醫療保障醫用耗材統一編碼的醫用耗材。可以看到，對于這一部分醫用耗材，國家醫保局已經(jīng)出手管理了。
該講話(huà)稿指出，國家醫保局接下來(lái)將完善政策體系、明確職責權限、制定支付標準、抓好目錄落地。
其中重要內容包括：
1.醫保局已經(jīng)研究起草《基本醫療保險用藥管理暫行辦18法》，擬于近期印發(fā)。著(zhù)手建立完善高值醫用耗材、診療項目目錄；
2.國家層面將重點(diǎn)研究醫保支付標準的制定調整規則，將醫保支付標準作為細化目錄管理的重要舉措。新準入目錄的藥品及耗材將通過(guò)談判、集采等方式同步制定支付標準；
3.醫保局要求各地加快制定省級增補品種的3年消化方案，于今年6月底前將國家重點(diǎn)監控品種剔除出目錄，并確保完成第一年至少40%的消化目標。對于少數省份仍然突破政策自行調整目錄的，國家醫保局將嚴肅處理。
完善總額預算管理，打造多元復合支付方式格局
2018年國家醫保局成立后，啟動(dòng)DRG付費國家試點(diǎn)，確定了30個(gè)城市作為DRG付費19國家試點(diǎn)城市，形成了CHS-DRG分組與付費技術(shù)規范和分組方案，積極推進(jìn)基于大數據的按病種分值付費。
不過(guò)，從整體效果來(lái)看，醫保支付方式對醫療服務(wù)供需雙方的激勵約束機制尚未得到有效發(fā)揮。主要是從統籌區數量上看，實(shí)行以病種付費為主的多元復合式醫保支付方式的統籌區占了多數，但是從資金總量上看，以傳統的按項目付費為主的方式還是主流，達到70%左右。
在深化支付方式改革方面，國家醫保局透露：
1.完善總額預算管理。探索建立地區預算總額點(diǎn)數法與機構總額預算控制相結合的制度，做好點(diǎn)數法與按病種、病組付費的銜接，逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額管理代替具體機構總額管理。
2.形成多元復合支付方式格局。要盡快做到對住院醫療服務(wù)實(shí)現按DRG付費或者基于大數據的按病種分值付費的全覆蓋。對于不適合按DRG或病種分值付費的住院醫療服務(wù)，如**病、康復等按床日付費。對家庭簽約服務(wù)的人群全面推行按人頭付費，積極推進(jìn)與慢病管理相關(guān)結合。實(shí)現住院醫療服務(wù)按項目付費比例低于50%的目標。此外，研究制定緊密型縣域醫共體支付方式，完善績(jì)效考核管理。
除此之外，在該講話(huà)稿還傳遞了兩個(gè)業(yè)界比較關(guān)注的話(huà)題，國家醫保局將繼續加大力度打擊騙保，旨在將欺詐騙保的“土壤”斬草除根；此次疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)+醫療展現出較大的潛力，國家局將順應形勢發(fā)展，大力支持“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展，釋放新技術(shù)、新方式的潛力，方便群眾遠程高效就醫問(wèn)診，提高基金使用效率等。
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