6月18日，為指導各地規范DRG分組工作，國家醫保局發(fā)布關(guān)于醫療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細分組方案(1.0版)的通知。
有關(guān)省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障局：
按照疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費國家試點(diǎn)工作安排，為落實(shí)試點(diǎn)工作“三步走”目標，指導各地規范DRG分組工作，我局組織制定了《醫療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細分組方案(1.0版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“CHS-DRG細分組”)，現印發(fā)給你們，并就有關(guān)事項通知如下。
一、應用統一的CHS-DRG分組體系
CHS-DRG細分組是對《國家醫療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》376組核心DRG(ADRG)的進(jìn)一步細化，是DRG付費的基本單元，共618組。各試點(diǎn)城市要參考CHS-DRG細分組的分組結果、合并癥并發(fā)癥/嚴重合并癥并發(fā)癥表(CC&MCC表)、分組規則、命名格式等，制定本地的DRG細分組。根據實(shí)際情況，試點(diǎn)城市也可直接使用CHS-DRG細分組開(kāi)展本地的DRG付費國家試點(diǎn)工作。
二、規范基礎數據使用和采集工作
各試點(diǎn)醫療機構醫保管理部門(mén)要協(xié)調病案、信息、財務(wù)等部門(mén)，做好有關(guān)數據來(lái)源的質(zhì)量控制，確保醫療保障基金結算清單各指標項真實(shí)、準確、可追溯。要建立醫療保障基金結算清單和醫療服務(wù)明細信息表(KC22表)的唯一標識變量，并做好關(guān)聯(lián)工作，確保同一患者信息的完整性，按規定報送試點(diǎn)城市醫保部門(mén)。各試點(diǎn)城市醫保部門(mén)要加強信息系統改造，完善醫療保障基金結算清單和醫療服務(wù)明細信息的填報、審核、反饋等機制。
三、穩妥推進(jìn)模擬運行
各試點(diǎn)城市應在8月31日前向DRG付費國家試點(diǎn)技術(shù)指導組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“技術(shù)指導組”)提交評估報告，經(jīng)審核同意后方可開(kāi)展模擬運行階段的工作。在模擬運行中，試點(diǎn)城市醫保部門(mén)要加強與試點(diǎn)醫療機構的溝通與反饋，形成統一高效的工作機制。
使用本地DRG細分組的試點(diǎn)城市，模擬運行中要在確保ADRG分組不變的前提下，不斷優(yōu)化完善細分組方案。使用CHS-DRG細分組的試點(diǎn)城市，要和技術(shù)指導組形成協(xié)作機制，積極參與DRG細分組動(dòng)態(tài)維護工作，維護疾病診斷和手術(shù)操作編碼、報送分組相關(guān)的數據、開(kāi)展臨床論證等，支持完善CHS-DRG細分組版本。
四、完善試點(diǎn)配套政策
各地在模擬運行中要進(jìn)一步明確相應的政策措施。一是制定完善有關(guān)權重調整、總額預算管理、結算清算等政策。二是做好對照研究。比較DRG模擬付費和現有付費方式在基金支出、患者負擔、醫療機構收入和效益、醫療行為等方面的變化。三是加強適應DRG付費特點(diǎn)的監管體系研究，對可能出現的減少服務(wù)、高套分組、分解住院、推諉病人等行為制定針對性措施。
請有關(guān)省(區、市)和試點(diǎn)城市醫保部門(mén)高度重視DRG付費國家試點(diǎn)工作，認真落實(shí)本通知要求，會(huì )同本地DRG付費國家試點(diǎn)工作組各成員單位，按照試點(diǎn)工作方案進(jìn)一步推進(jìn)國家試點(diǎn)工作。在工作中有任何問(wèn)題和建議請聯(lián)系我局醫藥管理司和技術(shù)指導組。
國家醫療保障局辦公室
2020年6月12日
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