5月11日，浙江省醫(yī)保局印發(fā)《浙江省省級及杭州市基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費實施細則(試行)》(以下簡稱《細則》)。本實施細則自2020年1月1日起實施。
據(jù)了解，一直以來，醫(yī)院存在飽受詬病的“看病難”“看病貴”等問題，這與醫(yī)保對醫(yī)院按項目付費的結(jié)算辦法有著密切的關(guān)系。
DRGs點數(shù)法則是按照疾病種類、嚴重程度、治療手段等因素，先把疾病分為若干組。然后設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門以全市為單位，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)設(shè)定每組的點數(shù)，醫(yī)院每收治一個病人就能得到相應(yīng)點數(shù)，每一個點數(shù)的價值(即點值)是根據(jù)醫(yī)保基金年度支出總額除以本統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)院的總點數(shù)得出的，年底醫(yī)保部門根據(jù)各家醫(yī)院得到的總點數(shù)乘以點值，計算得出每個醫(yī)院實際應(yīng)得費用。
此前，浙江省已有金華、衢州、臺州3個設(shè)區(qū)市和德清、瑞安等縣級統(tǒng)籌區(qū)開展按DRGs點數(shù)法付費的試點工作。結(jié)果顯示取得了較好的成效，初步達到“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標。其中，金華成為頭批30個城市DRGs付費國家試點城市之一，按照要求，試點城市確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。
2019年7月17日，浙江省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革新聞發(fā)布會上，《關(guān)于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》發(fā)布，明確啟動支付方式改革。隨后，《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法》征求意見稿出爐，意味著浙江將成為頭個在醫(yī)保支付領(lǐng)域全面推行DRGs點數(shù)法付費的省份。
如今隨著浙江省該份實施細則文件的發(fā)布，意味著浙江省將在省級及杭州市范圍內(nèi)正式推進住院費用要按DRGs點數(shù)法付費。
《細則》提出要建立“結(jié)余留用、超支分擔”的責(zé)任共擔機制”，并且明確，2020年度醫(yī)?；鹉甓葲Q算結(jié)余部分的85%由定點醫(yī)療機構(gòu)留用；超支部分的85%由定點醫(yī)療機構(gòu)分擔。在業(yè)內(nèi)看來，該機制即是為了推進醫(yī)?？刭M，激發(fā)醫(yī)共體和醫(yī)生控制醫(yī)療成本的內(nèi)生動力。
另外，《細則》要求，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費的藥物、材料和診療項目費用，個人政策范圍外費用比例原則上控制在15%以內(nèi)。
可見，浙江省醫(yī)?？刭M不僅要控醫(yī)保目錄的藥品，而且對自費藥費用也有了限制。未來不管是醫(yī)保藥品還是自費藥，都要求合理使用。
業(yè)內(nèi)認為，隨著DRGS從此前的試點到如今的省級和市級逐漸推開，不僅意味著醫(yī)療機構(gòu)的付費改革，也將帶來整個醫(yī)療行業(yè)的重新洗牌。對于醫(yī)院而言，醫(yī)保支付方式的改革不僅會直接影響醫(yī)院盈利，同樣也會對醫(yī)生的用藥習(xí)慣產(chǎn)生影響。而對于藥企而言，需要更加關(guān)注和思考產(chǎn)品的臨床價值，改變傳統(tǒng)的產(chǎn)品研發(fā)思路，成本優(yōu)勢明顯、研發(fā)能力強的企業(yè)有望走得更遠。
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