受疫情影響，互聯(lián)網(wǎng)醫療注定成為2020年的熱詞。近期互聯(lián)網(wǎng)醫院集中建設、醫保快速覆蓋，將行業(yè)推進(jìn)了一大步。

       不過(guò)，行業(yè)目前仍有諸多界限有待突破，首診限制就是其中之一。近期，國家發(fā)展改革委等部委印發(fā)的一項實(shí)施方案中提出“在衛生健康領(lǐng)域探索推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫療醫保首診制和預約分診制”。盡管這里的“首診”與互聯(lián)網(wǎng)醫療中的“首診”或許并非同一概念，但依然引發(fā)了行業(yè)內的熱烈討論。

       任何一個(gè)行業(yè)發(fā)展都不是一蹴而就，尤其是醫療這樣強監管的領(lǐng)域。在線(xiàn)問(wèn)診僅限于復診，也正是出于多方面安全與監管的考慮。那么，互聯(lián)網(wǎng)醫療安全監管的核心有哪些？政策規范與執行進(jìn)展到哪一步了？回答這些問(wèn)題，才是探討下一步發(fā)展的前提。

互聯(lián)網(wǎng)醫療加速發(fā)展，安全成為重中之重

       疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)診療成為醫療服務(wù)的重要組成部分。因疫情防控需要，各地在線(xiàn)問(wèn)診數量激增，新的互聯(lián)網(wǎng)醫院、互聯(lián)網(wǎng)診療加速上線(xiàn)。

       據不完全統計，2020年1月至今，共有100多家互聯(lián)網(wǎng)醫院獲批或建成上線(xiàn)。與此同時(shí)，醫保支付也快速到位。

       3月2日，國家醫保局、 國家衛健委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫保服務(wù)的指導意見(jiàn)》，經(jīng)衛生健康行政部門(mén)批準設置的互聯(lián)網(wǎng)醫院或批準開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的醫保定點(diǎn)醫療機構，按照自愿原則，簽訂醫保補充協(xié)議后，其在線(xiàn)復診服務(wù)可納入醫保支付。

       多地醫保部門(mén)、醫療機構火速改造信息系統實(shí)現在線(xiàn)結算。公開(kāi)資料顯示，近期已有數十家互聯(lián)網(wǎng)醫院接通醫保，還有部分醫院正在進(jìn)行對接。

已接入醫保支付的部分醫療機構 （資料來(lái)源：公開(kāi)報道，動(dòng)脈網(wǎng)制圖）

       也就是說(shuō)，互聯(lián)網(wǎng)醫療服務(wù)廣度、服務(wù)深度均在疫情推動(dòng)下取得重要進(jìn)展，一方面是越來(lái)越多實(shí)體醫院更重視線(xiàn)上服務(wù)，另一方面是醫保接入，使在線(xiàn)就診閉環(huán)更加完整。

       患者的使用數據在近期也有較大突破。據國家衛健委介紹，截至3月20日，委屬管醫院互聯(lián)網(wǎng)診療比去年同期增加了17倍；一些第三方互聯(lián)網(wǎng)醫療服務(wù)平臺診療咨詢(xún)量同比增長(cháng)20多倍，處方量增長(cháng)近10倍。

       互聯(lián)網(wǎng)復診開(kāi)方、醫保支付、藥品配送這一系列流程的打通，為慢病患者續方開(kāi)藥提供了便利。然而，隨著(zhù)行業(yè)往更廣、更深處推進(jìn)，在線(xiàn)問(wèn)診業(yè)務(wù)量增加、藥品訂單增多、醫保支付覆蓋率擴大，這其中的安全監管顯得更加重要、也會(huì )更為復雜。

互聯(lián)網(wǎng)醫療三大安全要素解析

       梳理互聯(lián)網(wǎng)醫療相關(guān)政策可以發(fā)現，問(wèn)診渠道的特殊性決定了其包含三大核心安全要素，即醫療安全、信息安全、醫保基金安全。目前，國家政策已對這三大安全要素分別提出了要求。

互聯(lián)網(wǎng)醫療核心的三大安全要素及要求 （來(lái)源：國家衛健委相關(guān)文件）

       無(wú)論是哪種醫療機構，保障醫療安全都是最基本的底線(xiàn)。由于在線(xiàn)問(wèn)診是不見(jiàn)面的服務(wù)，醫療安全把控比線(xiàn)下更難。國家衛健委在這方面的要求主要通過(guò)嚴格準入標準來(lái)實(shí)現，例如互聯(lián)網(wǎng)醫院開(kāi)設的臨床科室，其對應的實(shí)體醫療機構臨床科室至少有1名正高級、1名副高級職稱(chēng)的執業(yè)醫師注冊在本機構（可多點(diǎn)執業(yè)）；醫師開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療需具有3年以上獨立臨床工作經(jīng)驗。

       同時(shí)，在線(xiàn)問(wèn)診處方也要按照《處方管理辦法》《醫療機構病歷管理規定》《電子病歷基本規范（試行）》等的要求嚴格進(jìn)行，并保證有專(zhuān)職藥師負責在線(xiàn)處方審核。

       信息安全方面，互聯(lián)網(wǎng)醫療要實(shí)施三級等保，數據庫服務(wù)器與應用系統服務(wù)器需劃分。存儲醫療數據的服務(wù)器不得存放在境外，并要求服務(wù)全程留痕、可追溯。

       互聯(lián)網(wǎng)醫療納入醫保后，是否可能出現過(guò)度使用服務(wù)、虛構服務(wù)等的騙保行為？這也是監管環(huán)節要考慮的問(wèn)題。在2019年8月30日互聯(lián)網(wǎng)醫療醫保政策出臺時(shí)，國家醫保局就提出，對定點(diǎn)醫療機構存在價(jià)格失信、欺詐騙保等行為的，納入協(xié)議違約范圍，并按規定進(jìn)行處理。

       2020年3月2日，國家醫保局、國家衛健委在《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫保服務(wù)的指導意見(jiàn)》中，規定了實(shí)現醫保基金安全監管的技術(shù)手段和流程，即：定點(diǎn)醫藥機構應當為患者建立和妥善保存電子病歷、在線(xiàn)電子處方、購藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送全程可追溯，實(shí)現信息流、資金流、物流全程可監控。

       同時(shí)，按上述規定，互聯(lián)網(wǎng)診療還要落實(shí)線(xiàn)上實(shí)名制就醫，配套建立在線(xiàn)處方審核制度、醫療服務(wù)行為監管機制，保障診療、用藥合理性，防止虛構醫療服務(wù)，確保醫保基金安全。

       現有政策要求復診才能開(kāi)處方，意在盡量降低上述三方面的安全風(fēng)險。

       即使風(fēng)險發(fā)生，責任主體也應該是清晰的。按照規定，取得《醫療機構執業(yè)許可證》的互聯(lián)網(wǎng)醫院，獨立作為法律責任主體；實(shí)體醫療機構以互聯(lián)網(wǎng)醫院作為第二名稱(chēng)時(shí)，實(shí)體醫療機構為法律責任主體。互聯(lián)網(wǎng)醫院合作各方按照合作協(xié)議書(shū)承擔相應法律責任。

業(yè)內仍有安全隱患，處方真實(shí)或可規避

       然而，現實(shí)中的一些不規范現象卻造成了業(yè)內的安全隱患。據媒體報道，曾有患者填寫(xiě)虛假信息、上傳虛假處方或未出示初診處方，醫生也開(kāi)出了“復診”處方；或者不到一分鐘就可生成處方，這中間甚至無(wú)需經(jīng)過(guò)問(wèn)診；還有醫生為了銷(xiāo)售更多藥品而過(guò)度治療，隨意開(kāi)出大處方。

       隨著(zhù)在線(xiàn)問(wèn)診業(yè)務(wù)量增加、藥品訂單增多、醫保支付覆蓋率擴大，這些行為若不及時(shí)加以規避，則可能導致多方面的嚴重后果。

       首先，患者缺乏醫學(xué)知識，若通過(guò)虛假處方甚至未憑處方就購買(mǎi)到處方藥，進(jìn)而服用了并不對癥的藥品、或者過(guò)量服用了藥品，后果不堪設想，重則危及生命。

       其次，如果發(fā)生上面這樣的安全事故，患者、醫生、機構三者孰對孰錯？或者各自的過(guò)錯有多少？盡管政策明確實(shí)體機構為責任主體，在醫療過(guò)程中患者、醫生，包括藥店，又如何厘清各自責任？若出現安全事故引起較大的社會(huì )影響，也不利于整個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫療行業(yè)的發(fā)展。

       最后，若故意利用漏洞騙保，通過(guò)虛假處方售藥或不憑方售藥、開(kāi)大處方售藥，則直接威脅醫保基金安全，造成基金浪費。

       詳細梳理這些違規現象和安全隱患之后，不難發(fā)現，其均與處方有關(guān)。規避這些問(wèn)題的最關(guān)鍵辦法，就是確保處方真實(shí)。然而這一點(diǎn)也是很多商業(yè)互聯(lián)網(wǎng)平臺尚未解決的。

       在處方真實(shí)的前提下，患者用藥安全有保障；憑真實(shí)處方復診，醫生無(wú)法違規開(kāi)藥，一旦違規就會(huì )被記錄下來(lái)。做到了這一系列的真實(shí)，醫保在互聯(lián)網(wǎng)診療上的支付，才算是用到了刀尖上。

       以近日青島市醫保局啟動(dòng)的“互聯(lián)網(wǎng)+醫保”服務(wù)模式為例，該模式聯(lián)合易復診第三方處方流轉服務(wù)平臺共同搭建，其核心就是確保處方真實(shí)。目前，該模式已在青島市立醫院互聯(lián)網(wǎng)醫院落地。

       該方式依托易復診第三方處方流轉服務(wù)平臺打通了醫療、醫藥、醫保之間信息孤島，在保障患者用藥安全的同時(shí)，實(shí)現了信息流、物流、資金流的全程可追溯，保障醫保基金的安全使用。具體而言，是通過(guò)以下環(huán)節來(lái)保障：

       處方真實(shí)——平臺對接實(shí)體醫院互聯(lián)網(wǎng)醫院的HIS系統，確保流轉過(guò)程中處方源的真實(shí)；

       憑方復診——醫生線(xiàn)上問(wèn)診時(shí)，查看患者過(guò)往病歷，核驗患者復診身份后開(kāi)出復診處方；

       憑方售藥——患者憑平臺推送的處方進(jìn)行購藥，藥店藥師在核驗無(wú)誤后完成售藥；

       憑方報銷(xiāo)——患者收到藥品后，在線(xiàn)進(jìn)行統籌報銷(xiāo)確認。

       除了青島之外，廣州、衢州等地的互聯(lián)網(wǎng)診療也有類(lèi)似做法，例如廣東二院處方流轉平臺、衢州市慢病處方流轉平臺均打通了醫療機構HIS系統，確保流轉過(guò)程中處方的真實(shí)性。

       由此看來(lái)，依托實(shí)體醫療機構的真實(shí)處方是規避風(fēng)險的關(guān)鍵。這一系列步驟也與國家醫保局、國家衛健委《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫保服務(wù)的指導意見(jiàn)》中關(guān)于醫保基金安全監管的要求高度契合，既能促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療過(guò)程的合規，也能通過(guò)全程追溯為監管部門(mén)提供監管依據。

監管方法演進(jìn)推動(dòng)行業(yè)規范發(fā)展

       一項醫療衛生政策的制定周期要經(jīng)過(guò)政策問(wèn)題確認、政策問(wèn)題根源分析、政策方案研制、政策執行、政策評價(jià)、確定政策去向這7個(gè)步驟，然后形成閉環(huán)并依次循環(huán)。

       通過(guò)上述梳理可以發(fā)現，目前互聯(lián)網(wǎng)醫療監管相關(guān)政策整體正處于執行階段。其下一步的演進(jìn)方向，是根據現階段的執行效果、存在的問(wèn)題，決定下一步如何調整。

       與此同時(shí)，若互聯(lián)網(wǎng)醫療要進(jìn)一步放開(kāi)，實(shí)現首診，仍需在相應環(huán)節都要有明確的監管條件，并在多方參與者的努力下，經(jīng)歷必然的政策制定與成長(cháng)的周期。

       易復診總經(jīng)理馬光磊認為，互聯(lián)網(wǎng)醫療還需要特別注意的一點(diǎn)是，線(xiàn)上線(xiàn)下一致性原則尤為重要，線(xiàn)下醫療機構的管理成熟，而且具有長(cháng)年的歷史積累，如何將部分管理經(jīng)驗應用到線(xiàn)上，而不是線(xiàn)上重新去建立，這個(gè)對線(xiàn)上醫療發(fā)展非常有利。

       目前，互聯(lián)網(wǎng)醫療行業(yè)整體仍處于起步階段。“首診”問(wèn)題短期內不一定會(huì )有定論，但可以肯定的是，任何行業(yè)都有一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，出現問(wèn)題、解決問(wèn)題，如此循環(huán)，行業(yè)就會(huì )不斷向前。

       就像互聯(lián)網(wǎng)興起之初，都認為網(wǎng)絡(luò )是虛擬世界、一切都是不可信的；電商興起之初，都認為網(wǎng)購商品是貨不對板的。但是在企業(yè)不斷創(chuàng )新的同時(shí)，監管政策、監管方法也不斷完善和演進(jìn)，行業(yè)日漸規范并蓬勃發(fā)展，甚至成為了社會(huì )基礎設施，電商也已成為生活不可分割的一部分。

       互聯(lián)網(wǎng)醫療或許也是如此。