近日，國家醫保局發(fā)布了《2019年醫療保障事業(yè)發(fā)展統計快報》。據快報數據披露，在2019年，全口徑基本醫療保險參保人數135436萬(wàn)人，參保覆蓋面穩定在95%以上；全年基本醫療保險基金總收入、總支出分別為23334.87 億元、19945.73億元，年末累計結存26912.11億元。

       （2019年全國醫療保障快報主要指標）

       2019年版國家醫保藥品目錄中，西藥和中成藥共計2709個(gè)，其中西藥1370個(gè)、中成藥1339個(gè)。此外，還列入了有國家標準的中藥飲片892個(gè)。

       在藥品采購上，截至2019年底，全國31個(gè)省（區、市）通過(guò)省級藥品集中采購平臺網(wǎng)采訂單總金額初步統計為9913億元。其中，西藥（化學(xué)藥品及生物制品）訂單金額8115億元，中成藥訂單金額1798億元。網(wǎng)采藥品中醫保藥品訂單金額8327億元，占比84%。

       截至2019年底，“4+7”藥品集中帶量采購試點(diǎn)地區25個(gè)中選藥品平均完成約定采購量的183%，中選藥品采購量占同通用名藥品采購量的78%。試點(diǎn)全國擴圍后，25個(gè)通用名品種全部擴圍采購成功，擴圍價(jià)格平均降低59%，在“4+7”試點(diǎn)基礎上又降低25%。

       在醫保支付方式上，全國97.5%的統籌區實(shí)行了醫保付費總額控制，86.3%的統籌區開(kāi)展了按病種付費。30個(gè)城市納入了國家CHS-DRG付費試點(diǎn)范圍。60%以上的統籌區開(kāi)展對長(cháng)期、慢性病住院醫療服務(wù)按床日付費，并探索對基層醫療服務(wù)按人頭付費與慢性病管理相結合。

       在跨省異地就醫直接結算上，截至2019年底，跨省異地就醫直接結算醫療機構數量為27608家。基層醫療機構覆蓋范圍持續擴大，二級及以下定點(diǎn)醫療機構24720家。全年跨省異地就醫直接結算272萬(wàn)人次，醫療費用648.2億元，基金支付383.2億元。次均住院費用2.4萬(wàn)元，次均基金支付1.4萬(wàn)元。長(cháng)三角地區全部41個(gè)城市已經(jīng)實(shí)現跨省異地就醫門(mén)診費用直接結算全覆蓋，西南五省（云南、貴州、四川、重慶、西藏）啟動(dòng)跨省異地就醫門(mén)診費用直接結算。

       在醫保基金監管上，全年共查處違法違規違約醫藥機構26.4萬(wàn)家；各地共處理違法違規參保人員3.31萬(wàn)人；全年共追回資金115.56億元。

       成立至今僅22個(gè)月，國家醫保局交出的這份成績(jì)單不可謂不亮眼。

       當醫改進(jìn)入深水區，當傳統醫療體制與新科技、新理念相遇，國家醫保局像是位既看到了現實(shí)，又看到了很遠的舵手，在新與舊之間仔細取舍，不緊不慢地用一條又一條的新政策，讓中國醫改的大船朝健康中國的海岸駛去。

       政策洞見(jiàn)：國家醫保局的決心和改革方向

       近年來(lái)，隨著(zhù)醫療費用的上漲，醫保面臨著(zhù)較大壓力。從圖中我們可看出，雖然在絕對金額上，醫保支出的增長(cháng)不及醫保結余，但增長(cháng)率上前者超過(guò)了后者。長(cháng)此以往，醫保基金將面臨著(zhù)虧空的風(fēng)險，這就打破了醫保基金管理的“以收定支、確保結余、能抗風(fēng)險不穿底”等原則。

       醫保事關(guān)國計民生，重要性自然不言而喻。于是，在國務(wù)院機構大改革的背景下，國家醫保局誕生了。2018年5月31日，國家醫保局在萬(wàn)眾矚目中掛牌成立。過(guò)去分散在四個(gè)部門(mén)的管理職能統一到了國家醫保局的身上，醫療健康產(chǎn)業(yè)中的一個(gè)“超級買(mǎi)方”誕生了。

       國家醫保局被定位為醫療服務(wù)的主要購買(mǎi)者，以便于更好的發(fā)揮其對醫療服務(wù)體系的發(fā)展與衛生資源的配置的決定性作用。在組織架構上，國家醫保局下設“六司一辦”，領(lǐng)導班子配備為一局三副，原財政部副部長(cháng)胡靜林擔任國家醫保局首任局長(cháng)。

       成立不久，國家醫保局便針對社會(huì )民生反映強烈的問(wèn)題，出臺了首個(gè)重磅政策，《關(guān)于開(kāi)展抗癌藥省級專(zhuān)項集中采購工作的通知》。

       以此作為開(kāi)場(chǎng)，國家醫保局圍繞著(zhù)醫保基金管理、醫保目錄調整和藥品價(jià)格等工作方向，開(kāi)啟了對產(chǎn)業(yè)影響深遠的一系列改革。動(dòng)脈網(wǎng)通過(guò)對國家醫保局官網(wǎng)披露的所有政策進(jìn)行梳理分析后，從產(chǎn)業(yè)的視角出發(fā)，特選出政策影響深遠的5大領(lǐng)域進(jìn)行介紹，它們分別是互聯(lián)網(wǎng)醫療、醫保目錄調整、藥品集中采購、醫保信息化建設、DRGs。

       1.互聯(lián)網(wǎng)醫療

       在以往，業(yè)界普遍認為，醫保支付未打通，會(huì )成為互聯(lián)網(wǎng)醫療行業(yè)發(fā)展的巨大阻礙。

       2019年8月30日，國家醫保局《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)價(jià)格和醫保支付政策的指導意見(jiàn)》的政策出臺，給行業(yè)的發(fā)展破冰除障。

       本次醫保政策指導意見(jiàn)提出，線(xiàn)上、線(xiàn)下醫療服務(wù)實(shí)行公平的價(jià)格和支付政策；定點(diǎn)醫療機構提供的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)，與醫保支付范圍內的線(xiàn)下醫療服務(wù)內容相同，且執行相應公立醫療機構收費價(jià)格的，經(jīng)相應備案程序后納入醫保支付范圍并按規定支付。

       本次新冠疫情期間，國家醫保局又連同國家衛健委在2020年3月2日，出臺了《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫保服務(wù)的指導意見(jiàn)》。本文件明確，對符合要求的互聯(lián)網(wǎng)醫療機構為參保人提供的常見(jiàn)病、慢性病線(xiàn)上復診服務(wù)，各地可依規納入醫保基金支付范圍。互聯(lián)網(wǎng)醫療機構為參保人在線(xiàn)開(kāi)具電子處方，線(xiàn)下采取多種方式靈活配藥，參保人可享受醫保支付待遇。醫保部門(mén)加強與互聯(lián)網(wǎng)醫療機構等的協(xié)作，診療費和藥費醫保負擔部分在線(xiàn)直接結算，參保人如同在實(shí)體醫院刷卡購藥一樣，僅需負擔自付部分。

       由此可見(jiàn)，政策正在給互聯(lián)網(wǎng)醫療行業(yè)帶來(lái)愈來(lái)愈多的傾斜。

       2. 醫保目錄調整

       國家醫保目錄掌握著(zhù)80%公立醫院的銷(xiāo)售市場(chǎng)，對于企業(yè)來(lái)說(shuō)，如果未能進(jìn)醫保，將失去由醫保目錄帶來(lái)的市場(chǎng)放量?jì)?yōu)勢，陷于激烈的市場(chǎng)競爭中。而對于消費者來(lái)說(shuō)，如果更多救命救急的好藥能被納入醫保，將能夠節省開(kāi)支。

       2019年8月20日，國家醫保局一紙關(guān)于印發(fā)《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的通知，引發(fā)了行業(yè)地震。這次目錄調整常規準入部分共新增了148個(gè)品種，共調出150個(gè)品種。

       這次藥品目錄的大調整，是國家醫保局成立以來(lái)的首次全面調整，也是自2000年第一版藥品目錄以來(lái)對原有目錄品種的一次全面梳理，距上一輪醫保目錄大調整僅間隔2年時(shí)間。

       以此看來(lái)，醫保藥品目錄動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)調整工作開(kāi)始回歸常態(tài)化，而動(dòng)態(tài)調整時(shí)間縮短后，醫保藥品目錄能夠較快地有進(jìn)有出，盤(pán)活現有的醫保資源，提升藥品可及性，發(fā)揮醫保基金的更大作用。

       自2020年1月1日起，新版醫保目錄已開(kāi)始施行。

       3.藥品集中采購

       藥品集中采購的目的是探索完善藥品集中采購機制和以市場(chǎng)為主導的藥價(jià)形成機制，降低群眾藥費負擔，規范藥品流通秩序，提高群眾用藥安全。

       國家醫保局掛牌成立后，集支付、監督、定價(jià)大權于一身，出臺的第一項政策就是關(guān)于藥品集中采購，此后又多次出臺相關(guān)政策，藥品控費的決心可見(jiàn)一般。

       2018年11月，國家醫保局會(huì )同衛生健康委、藥監局等有關(guān)部門(mén)研究起草了試點(diǎn)方案。按照“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的思路，推出了“4+7”的試點(diǎn)方案。

       據今年最新數據，試點(diǎn)全國擴圍后，25個(gè)通用名品種全部擴圍采購成功，擴圍價(jià)格平均降低59%，在“4+7”試點(diǎn)基礎上又降低25%。

       降低藥價(jià)是真正實(shí)現醫藥分開(kāi)的第一步，藥品集中采購取得的成果似乎預示著(zhù)以醫保主導的醫療改革時(shí)代正式開(kāi)啟。

       4.醫保信息化建設

       我國醫保信息系統，長(cháng)期以來(lái)存在著(zhù)三大問(wèn)題：一是標準不統一、數據不互認，無(wú)法形成全國層面、區域層面的大數據，更談不上進(jìn)行有效的大數據分析；二是系統分割、難以共享，全國近400個(gè)統籌區幾乎都自建信息系統，并分散在人社、民政、衛健等不同部門(mén)，導致相互之間銜接不暢；三是區域封閉、孤島現象突出，各統籌區醫保數據實(shí)行封閉管理，每個(gè)統籌區都是一個(gè)“信息孤島”，你進(jìn)不來(lái)，我也出不去，大家自?shī)首詷?lè )。

       建立全國統一的醫保信息系統，成了國家醫保局面臨的一個(gè)首要問(wèn)題。

       在2018年全國醫保工作會(huì )議上，醫保信息化建設“一二三四”的目標被提出，隨后工作便開(kāi)始穩步推進(jìn)。在2019年時(shí)，“醫保業(yè)務(wù)編碼標準動(dòng)態(tài)維護”在國家醫療保障局的官方網(wǎng)站窗口上線(xiàn)試運行，標志著(zhù)國家醫療保障信息平臺正式落地，15項信息業(yè)務(wù)編碼標準之中的“疾病診斷和手術(shù)操作”、“藥品”、“醫療服務(wù)項目”和“醫用耗材”4項醫保信息業(yè)務(wù)編碼也上線(xiàn)運營(yíng)。

       按照《醫療保障標準化工作指導意見(jiàn)》文件，到2020年，在全國統一醫療保障信息系統建設基礎上，逐步實(shí)現疾病診斷和手術(shù)操作等15項信息業(yè)務(wù)編碼標準的落地使用。“十四五”期間，形成全國醫療保障標準清單，啟動(dòng)部分醫療保障標準的研究制定和試用完善。

       根據動(dòng)脈網(wǎng)最近對醫療信息化中標數據的分析，2019年醫療信息化的市場(chǎng)規模約為582億元，在未來(lái)還將迎來(lái)廣闊的發(fā)展。

       5.DRGs

       DRGs支付是較先進(jìn)的醫保支付方式，目前美國、德國、法國等國家已經(jīng)采用。其將患者患病情況進(jìn)行綜合分析后納入分入不同的診斷組打包治療，實(shí)現治療流程的規范化以及治療費用的可控。

       從歷史沿革看，2017年起，衛健委在福建省三明市、廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區克拉瑪依市以及福建省的3家醫療機構開(kāi)展DRGs收付費改革試點(diǎn)工作，2018年1月，福建省三明市上線(xiàn)運行DRG收付費系統。

       隨后，國家醫保局根據“頂層設計、模擬測試、實(shí)際付費”三步走的思路，出臺了《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點(diǎn)的通知》、《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點(diǎn)城市名單的通知》等重磅文件，確定DRG付費將在我國30個(gè)城市試點(diǎn)運行。

       在2020年，DRG付費已在我國30個(gè)試點(diǎn)城市模擬運行，并將在2021年啟動(dòng)實(shí)踐付費。

       洞見(jiàn)未來(lái)：醫保、商保、網(wǎng)絡(luò )互助等多層次醫療保障體系正在建立

       2020年3月5日，中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》（下簡(jiǎn)稱(chēng)“《意見(jiàn)》”）一經(jīng)發(fā)布，便在行業(yè)里引起了巨大反響，被許多業(yè)內人士評價(jià)為是能夠為未來(lái)十年中國醫改定調的綱領(lǐng)性文件。

       該《意見(jiàn)》雖從深化醫保改革入手，卻深入涉及到醫療健康產(chǎn)業(yè)生態(tài)中的許多部分，必將對產(chǎn)業(yè)帶來(lái)深遠的影響。《意見(jiàn)》提出了“1+4+2”的總體改革框架：

       其中，“1”是力爭到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發(fā)展的多層次醫療保障制度體系。“4”是健全待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管四個(gè)機制。“2”是完善醫藥服務(wù)供給和醫療保障服務(wù)兩個(gè)支撐。

       從這份綱領(lǐng)性文件的整體目標我們可看出，國家醫保局作為“超級買(mǎi)方”的身份將逐步淡去，在扮演“超級買(mǎi)方”的歷史使命的同時(shí)，國家醫保局其實(shí)是在主導一個(gè)多層次醫療保障制度體系的建立。從目前行業(yè)的發(fā)展趨勢來(lái)看，我國醫療支付的買(mǎi)方正在向市場(chǎng)化的商業(yè)保險和網(wǎng)絡(luò )互助等創(chuàng )新支付方轉移。

       2019年，健康險的市場(chǎng)規模為7066億元，根據市場(chǎng)最近5年年復合增長(cháng)率超過(guò)30%的增速預計，健康險的市場(chǎng)規模將在今年接近甚至是突破萬(wàn)億。由此可見(jiàn)，商業(yè)保險將在未來(lái)的多層次醫療保障體系中扮演和醫保一樣的主力軍角色。

       而且，商業(yè)健康險的發(fā)展給醫療健康產(chǎn)業(yè)帶來(lái)的更大契機還在于，隨著(zhù)新的醫療支付方式在產(chǎn)業(yè)內的建立和普及，一種與之適配的全新的醫療服務(wù)模式也將建立和普及。

       這是在麥克盧漢、尼爾·波茲曼、凱文·凱利、克萊頓·克里斯坦森等哲學(xué)家的書(shū)中，都曾提及的一個(gè)啟示。