一、“4+7”藥品采購著(zhù)實(shí)揭開(kāi)了一個(gè)人類(lèi)歷史前所未有的黑幕。

       所謂“4+7”就是北京等11個(gè)城市（其中4個(gè)省級城市和7個(gè)副省級城市）啟動(dòng)由國家醫保局主導下的藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作，俗稱(chēng)“4+7”藥品帶量采購。2019年的那些實(shí)行了“4+7”帶量采購的藥品價(jià)格出現了“懸崖式”下跌。這些藥價(jià)的大幅度下跌讓不少患者從中受益；同時(shí)它也讓廣大民眾看到了一個(gè)人類(lèi)歷史前所未有的黑幕。筆者還是在此借用《“4+7”捅破了天，為什么不管？》文章中的部分資料和數據來(lái)證明這個(gè)黑幕究竟有多黑。以下都是作者（江蘇省醫藥聯(lián)盟穆然）原文的部分內容：

       我們先看看帶量采購中標結果：齊魯制藥的阿托伐他汀鈣片10mg/粒的中標價(jià)從3.81元降到0.12元，降幅為96.85%（意味原中標價(jià)虛高3175%）；蘇州東瑞的恩替卡韋0.5mg/粒的中標價(jià)從9.47元降到0.18元，降幅為98.10%（虛高5161%）；成都倍特的替諾福韋二吡呋酯300mg/粒的中標價(jià)從14.33元降到0.47元，降幅為96.72%（虛高3048%）……

       尤值得注意的是，過(guò)去以品牌和質(zhì)量為支撐的外資原研藥，同樣降幅巨大：

       阿斯利康的吉非替尼250mg/粒在國家談判降價(jià)55%后再度降價(jià)76%，中標價(jià)從開(kāi)始的500元降到54.7元，累計降幅近90%（虛高914%）；賽諾菲的氯吡格雷75mg/粒的中標價(jià)從16.8元降到2.55元，降幅為84.8%（虛高658%）；禮來(lái)的培美曲塞注射劑100 mg/支從3060元降到809元，降幅為73.56%（虛高378%）……

       4+7完全可以說(shuō)揭開(kāi)了一個(gè)人類(lèi)歷史前所未有的黑幕，至今無(wú)人管也不足為奇，因為在10年前就已經(jīng)被揭開(kāi)并演進(jìn)至今。下為央視、新華社、人民日報等報道：

       2010年，蘆筍片中標價(jià)虛高1300%，回扣占中標價(jià)的40%；2011年，葛蘭素史克賄賂門(mén)，其中國副總裁梁宏承認，商業(yè)賄賂的價(jià)碼只能分攤到藥價(jià)中，成本僅30元的藥，最終賣(mài)給患者可達成本價(jià)的十倍或數十倍；2013年，漳州醫療腐敗案，全市公立醫院100%涉案，藥價(jià)50%是公關(guān)費；2016年，上海、湖南6家大型公立醫院藥品中標價(jià)虛高600%-1000%，回扣占30%-40%，醫藥代表提成占10%；2017年，南京某三甲醫院某科室副主任因遭到情人舉報而接受紀委調查，繼而牽連出多達618名涉及藥品回扣的醫生及醫藥代表；2019年5月21日，海南省萬(wàn)寧市和樂(lè )中心衛生院的醫生華生（化名）向海南特區報反映，包括他自己在內，該院很多醫生存在收受藥商回扣的情況，衛生院管理層卻對這種情況視而不見(jiàn)；2019年5月23日，河南一女子因丈夫季鋒（鄭州大學(xué)附一院在職醫生）出軌而舉報其收受藥品回扣……

       近10年來(lái)，我國公立醫療機構臨床藥品中標價(jià)普遍虛高10倍以上，有些甚超百倍，而中標價(jià)中包含了6成地下交易費用，按當前公立醫院藥品年采購額1.2萬(wàn)億算，地下費用達7200億。

       不止如此，在藥占比考核影響下，醫院為了實(shí)現既不影響達標，又不影響大處方、濫開(kāi)藥的目標，最簡(jiǎn)單有效的方法就是“做大分母”，即在藥品費用支出不變甚至增加的情況下，大幅提高檢查、耗材、診療等費用。這就需要增加1萬(wàn)億的耗材、檢查、診療等費用支出，又浪費掉約6000億地下費用。

       上述兩項所浪費的地下交易費用約合1.3萬(wàn)億，這個(gè)數據有多么恐怖呢？我們簡(jiǎn)單做個(gè)對比就知道：2017年中國扶貧資金1400億元，2017年中國國防支出10443.97億元，當前正在進(jìn)行的中美貿易摩擦，如果美方對我國5600億美金全部加征25%的關(guān)稅，最多會(huì )給中國商品施加9800億人民幣的壓力。也就是說(shuō)，我國過(guò)度醫療（過(guò)度用藥、過(guò)度檢查）導致的浪費超過(guò)了國家的軍費支出，超過(guò)了中美貿易戰帶來(lái)的損失，是扶貧資金的10倍。因此，說(shuō)藥價(jià)虛高、回扣泛濫導致的資金浪費危及國家安全，一點(diǎn)也不夸張！

       可以說(shuō)，新醫改以來(lái)，我國藥價(jià)虛高、回扣泛濫愈演愈烈，已經(jīng)制造了一場(chǎng)人類(lèi)大災難。如果這都不算驚天大案，還有什么可以算呢？

       二、藥價(jià)虛高的根本原因是三個(gè)“自己點(diǎn)菜由別人買(mǎi)單”所帶來(lái)的體制性腐敗。

       是什么原因導致醫藥腐敗進(jìn)而導致藥價(jià)虛高呢？筆者在2013年中央電視臺報道福建省漳州市所有市直區縣公立醫院的九成醫生收受藥品賄賂，藥商用藥價(jià)的50%用于“公關(guān)費”的腐敗案后，筆者連續寫(xiě)了三篇評論文章（其中有一篇文章被《中國衛生》雜志刊發(fā)）。其中有一篇文章的標題是《漳州“全線(xiàn)失守”的首要原因：三個(gè)“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”》。筆者認為，藥商之所以能用藥價(jià)的50%用于向漳州所有公立醫院的九成醫生提供藥品回扣，正是因為有三個(gè)“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”而導致的體制性腐敗，進(jìn)而導致藥價(jià)虛高久禁不止，甚至愈演愈烈。以下是該文章的部分內容：

       在計劃經(jīng)濟體制下，我國的藥品的產(chǎn)供銷(xiāo)都是由政府嚴格管制，因而醫療腐敗得到了最有效的控制。然而醫療服務(wù)行業(yè)不僅需要遏制腐敗，也要提高效率，否則無(wú)法實(shí)現醫改的最終目標：讓群眾看病不貴不難。所以醫療行業(yè)必須像其它行業(yè)一樣實(shí)行有充分競爭的市場(chǎng)體制。然而，由于醫療行業(yè)的復雜性和特殊性，其市場(chǎng)體制和機制遠不如其它行業(yè)完善，所以醫療行業(yè)成了腐敗案高發(fā)區。筆者分析，我國醫療腐敗產(chǎn)生的原因是多方面的，但其中一個(gè)極其重要原因就是我國的藥品，從使用、到采購、再到招標的三個(gè)環(huán)節都是“自己點(diǎn)菜由別人買(mǎi)單”的不合理機制。

       首先，在藥品的使用環(huán)節是“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”的不合理機制。

       其它行業(yè)因是需方（消費者）點(diǎn)菜由需方買(mǎi)單——“自己點(diǎn)菜自己買(mǎi)單”，所以市場(chǎng)規律能正常發(fā)揮作用；而醫療行業(yè)卻是供方（醫生）點(diǎn)菜由需方（患者、政府和單位）買(mǎi)單——“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”，所以市場(chǎng)規律失靈（任何行業(yè)如果是“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”市場(chǎng)規律都會(huì )失靈）。正是由于“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”，所以，無(wú)論政府是否對醫院實(shí)行藥品“差價(jià)率”（包括“零差率”，下同）管制，藥廠(chǎng)和藥商都會(huì )有用“高定價(jià)、大回扣”為醫生“開(kāi)單提成”的沖動(dòng)，醫生也會(huì )有為患者過(guò)度用藥和用高價(jià)藥的沖動(dòng)。

       為什么醫療服務(wù)行業(yè)有“開(kāi)單提成”，而飲食等其它服務(wù)行業(yè)卻沒(méi)有？根本原因是：前者是“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”，而后者卻是“自己點(diǎn)菜自己買(mǎi)單”。試想，如果商場(chǎng)的營(yíng)業(yè)員和飯店的服務(wù)員也像醫生一樣有權為消費者點(diǎn)“菜”，廠(chǎng)家和商家同樣會(huì )用“高定價(jià)、大回扣”手段為商場(chǎng)的營(yíng)業(yè)員和飯店的服務(wù)員“開(kāi)單提成”。那么“開(kāi)單提成”腐敗現象也會(huì )在商場(chǎng)和飯店滋生和漫延。

       比如飲食服務(wù)業(yè)，在中央控制“三公經(jīng)費”文件頒發(fā)之前，高檔餐館的生意很火，再貴的菜也有人點(diǎn)，這是因為有許許多多的人在花別人（公家）的錢(qián)，而且逢年過(guò)節餐館老板還會(huì )給公款消費的點(diǎn)菜者和簽單者發(fā)不菲的紅包，這就是“高定價(jià)、大回扣”在飲食服務(wù)行業(yè)的表現形式；可是在中央控制“三公經(jīng)費”文件頒發(fā)之后，許多高檔餐館卻面臨停業(yè)甚至倒閉的危機，因而不得不降低菜價(jià)，通過(guò)薄利多銷(xiāo)吸引顧客，從而讓許多普通百姓也能進(jìn)高檔餐館消費。之所以出現這種大好形勢，是因為上高檔餐館花別人的錢(qián)的人少了，而掏自己腰包的人多了。正是因“讓點(diǎn)菜者自己買(mǎi)單”，所以讓高檔餐館的“高定價(jià)、大回扣”不正當營(yíng)銷(xiāo)手段自然而然失去其存在價(jià)值。

       其次，在藥品的采購環(huán)節也是“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”的不合理機制。

       由于我國的醫療市場(chǎng)基本上被公立醫院（包括公立基層醫療機構）所壟斷，而公立醫院的決策者均不是公立醫院的產(chǎn)權所有者（產(chǎn)權所有者一般都是政府），所以公立醫院藥品采購的點(diǎn)菜者并不是買(mǎi)單者。因是別人買(mǎi)單，無(wú)論是否政府實(shí)行藥品“差價(jià)率”管制，無(wú)論政府是否允許第二次藥品議價(jià)，同樣有可能藥廠(chǎng)和藥商用“高定價(jià)、大回扣”向醫院領(lǐng)導公關(guān)，因而醫院領(lǐng)導有可能亂點(diǎn)菜（即采購質(zhì)次價(jià)高的藥品）。因是別人買(mǎi)單，政府官員和醫院其他管理人員也有可能插手藥品采購，也想從中分一杯羹，因而出現腐敗窩案。

       為什么藥廠(chǎng)和藥商不用“高定價(jià)、大回扣”向民營(yíng)醫院公關(guān)？原因顯而易見(jiàn)：因為民營(yíng)醫院的老板在藥品采購中既是點(diǎn)菜者也是買(mǎi)單者，只要老板的腦子沒(méi)有進(jìn)水，絕不會(huì )接受藥廠(chǎng)和藥商的“高定價(jià)、大回扣”公關(guān)。為什么這么多年，腐敗案在公立醫院頻發(fā)，而在民營(yíng)醫院未見(jiàn)有一例報道，即便是在這次漳州的公立醫院及其醫生“全軍覆沒(méi)”的情況下，也未見(jiàn)有一家漳州民營(yíng)醫院及其一個(gè)醫生和管理人員涉案的媒體報道。這并不是民營(yíng)醫院比公立醫院的道德和廉政教育搞得更好，而是因民營(yíng)醫院的藥品采購是老板“自己點(diǎn)菜自己買(mǎi)單”，因而老板會(huì )盡量避開(kāi)中間環(huán)節，直接向廠(chǎng)家采購，并通過(guò)討價(jià)還價(jià)用“底價(jià)”（即沒(méi)有水份的價(jià)格）成交。因是“底價(jià)”成交，那么藥廠(chǎng)和藥商也就無(wú)力用藥品回扣向民營(yíng)醫院的醫生和其它管理人員公關(guān)。

       再次，在藥品的招標環(huán)節還是“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”的不合理機制。

       為了防止公立醫院在藥品采購環(huán)節接受藥廠(chǎng)和藥商的“高定價(jià)、大回扣”公關(guān)，政府采用了集中招標采購的行政干預手段。然而，事實(shí)證明，這樣做的結果并沒(méi)有遏制藥廠(chǎng)和藥商的“高定價(jià)、大回扣”公關(guān)行為，而只是為藥廠(chǎng)和藥商用“高定價(jià)、大回扣”公關(guān)再增加一個(gè)環(huán)節和一次成本。這是因為在政府組織的藥品集中招標環(huán)節，也是“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”：藥品的招標者并不是藥品的使用者，招標者并不會(huì )為其不當招標所帶來(lái)的損失買(mǎi)單。所以，當有藥廠(chǎng)和藥商用“高定價(jià)、大回扣”向其公關(guān)，招標者就有可能通過(guò)暗箱操作等方式讓質(zhì)次價(jià)高的藥品中標。

       綜上所述：我國藥品的招標是自己（政府指派的組織）點(diǎn)菜由別人（公立醫院）買(mǎi)單 + 藥品的采購是自己（公立醫院管理者）點(diǎn)“菜”由別人（政府）買(mǎi)單+藥品的使用是自己（醫生）點(diǎn)“菜”由別人（患者、政府和用人單位）買(mǎi)單。這樣，藥品的“高定價(jià)、大回扣”從招標到采購再到使用的三個(gè)環(huán)節都是一路綠燈。在這種情況下，即使漳州的行政、紀檢、檢察部門(mén)責任心和能力再強，也無(wú)法改變在醫療腐敗案中“全線(xiàn)失守”和“全軍覆沒(méi)”的惡運。

       然而，我國的業(yè)界和學(xué)術(shù)界并未充分認識和高度重視藥品的三個(gè)“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”的特性及其危害，而只是把更多的時(shí)間和精力都用在政府是否實(shí)行藥品“差價(jià)率”和第二次議價(jià)管制等問(wèn)題的爭論上，用在對“以藥養醫”的批評上。這正是導致我國醫藥腐敗和藥價(jià)虛高久禁不止，群眾看病貴和看病難并未明顯改觀(guān)的首要原因。

       三、通過(guò)“4+7”帶量采購讓藥價(jià)“懸崖式”下跌，這對患者是天大的好事，但這條路究竟能走多遠，令人擔憂(yōu)。

       為何會(huì )令人擔憂(yōu)？其理由是：

       其一，藥品過(guò)去也是由政府集中招標，其招標的藥價(jià)很多比未招標的市場(chǎng)價(jià)還高；而現在的政府“4+7”招標價(jià)卻出現了“懸崖式”下跌。其主要原因應是兩者的政治環(huán)境不同：過(guò)去沒(méi)有中央“高壓反腐”，政府部門(mén)官員權力尋租，甚至出現“塌方式腐敗”；而現在有中央“高壓反腐”，權力尋租被遏制，再說(shuō)新的招標制度還只是剛剛實(shí)行第一年。客觀(guān)的說(shuō)，中央“高壓反腐”也是有階段性的，如果中央不再“高壓反腐”，藥價(jià)虛高很有可能死灰復燃。政府組織招標采購的層級越高，藥企和藥商公關(guān)的成本越低。

       其二，《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》2019年共收錄的藥品是2709個(gè)，而目前進(jìn)入“4+7”帶量采購藥品目錄的僅有幾十個(gè)。如果今后進(jìn)一步擴大招標的品種數量，用于組織招標工作量太大，成本太高，政府部門(mén)能否承受得了，招標工作質(zhì)量能否得到保證，目前還是個(gè)未知數。

       其三，目前“4+7”帶量采購和“零差率”是在藥品試點(diǎn)，該做法下一步必將擴大到醫藥耗材。醫院要生存和發(fā)展就只能通過(guò)其它途徑創(chuàng )收。現在醫院的過(guò)度檢查已讓患者怨聲載道，而如果醫院的用藥和耗材再沒(méi)有半點(diǎn)收入，更加過(guò)度檢查會(huì )讓患者負擔更加不堪重負。“按下葫蘆浮起瓢”目前依然是個(gè)待解的難題。

       四、“4+7”捅破了天后的藥價(jià)又該如何管？?jì)H僅不再讓政府集中招標就能解決問(wèn)題嗎？

       一直以來(lái)，業(yè)界和學(xué)界都有一種很普遍的觀(guān)點(diǎn)：由于藥都是由醫院自己用，政府不必插手，由醫院自己采購就可以了。筆者并不贊同這種觀(guān)點(diǎn)，認為這種想法過(guò)于簡(jiǎn)單。

       筆者已在前面分析了藥價(jià)虛高的主要原因：不僅僅在藥品招標環(huán)節有“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”不合理機制，而且在藥品的采購和使用環(huán)節也有“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”的不合理機制，這三種不合理機制的轉變缺一不可。所以要遏制“4+7”捅破了天后的虛高藥價(jià)是個(gè)系統工程。要建立這個(gè)系統工程的方法是：運用市場(chǎng)化（而非行政化）方式在全國推廣羅湖和天長(cháng)醫共體（也稱(chēng)緊密型醫聯(lián)體、醫療集團）模式。

       這樣做的道理很簡(jiǎn)單：由于羅湖和天長(cháng)醫共體模式的核心做法就是“緊密型醫療集團+醫保按人頭付費”，如果再用市場(chǎng)化的運作方式，有非公立醫共體參與公平競爭，那么我國長(cháng)期以來(lái)在藥品招標、采購和使用三個(gè)環(huán)節的“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”機制就會(huì )發(fā)生根本性轉變。這具體體現在：

       首先，在藥品的使用環(huán)節會(huì )發(fā)生轉變。由于醫共體與政府醫保經(jīng)辦機構是實(shí)行按人頭付費（即保費自負盈虧），保費超支不補，節余歸醫共體。這樣，無(wú)論是公立醫共體還是非公立醫共體，它們在使用藥品環(huán)節就不再是“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”，而是“自己點(diǎn)菜自己買(mǎi)單”，那么它們都會(huì )不僅自覺(jué)嚴格控制醫生的騙保和過(guò)度醫療行為，而且會(huì )自覺(jué)嚴格控制醫生“不選對的只選貴的”用藥行為。

       其次，在藥品采購環(huán)節也會(huì )發(fā)生根本性轉變。如果不是采用行政化，而是采用市場(chǎng)化的方式建立醫共體，那么就能很快打破公立醫共體壟斷局面，非公立醫共體就能順利的建立起來(lái)，并能迅速崛起。非公立醫共體絕大多數是由個(gè)人出資創(chuàng )辦，所以醫共體的決策者，既是藥品采購時(shí)的點(diǎn)菜者也是買(mǎi)單者，它們絕不干那種“不選對的只選貴的”傻事。同時(shí)，由于有強大的市場(chǎng)競爭壓力，公立醫共體也不敢像過(guò)去的公立醫院那樣，其負責人為了拿回扣，而“不選對的只選貴的”，否則就會(huì )被市場(chǎng)無(wú)情淘汰。

       其三，在藥品招標環(huán)節也會(huì )發(fā)生根本性轉變。一方面，由于市場(chǎng)化的羅湖和天長(cháng)醫共體模式能讓藥品的使用和采購兩個(gè)環(huán)節都變“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”為“自己點(diǎn)菜自己買(mǎi)單”，在這兩個(gè)環(huán)節均能做到變“不選對的只選貴的”為“不選貴的只選貴的”，那么政府的集中招標就變得可有可無(wú)，甚至完全沒(méi)有必要了。這就像與老百姓生活息息相關(guān)衣食住行商品，如果老百姓都能自覺(jué)選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的商品，那政府還有必要再為老百姓購買(mǎi)衣食住行商品再增加一個(gè)統一招標環(huán)節嗎？另一方面，如果采用市場(chǎng)化的方式建立醫共體，那么優(yōu)秀的醫共體（包括公立和非公立的）就能很快做大做強，最終建立若干個(gè)跨市、跨省，乃至全國性的連鎖特大型醫共體（享譽(yù)全球的有一千多萬(wàn)會(huì )員的凱撒醫療集團就是一家特大型醫共體）。如果有這樣規模的醫共體向藥企招標，同樣具有“以量換價(jià)”的優(yōu)勢。

       也許有人會(huì )說(shuō)，我們不是在全國大力推廣羅湖和天長(cháng)醫共體模式嗎？為什么該模式的優(yōu)勢并未在推廣過(guò)程中得到充分體現，老百姓的看病就醫感受并不如意呢？

       導致這種結果的原因其實(shí)很簡(jiǎn)單：是因全國各地在推廣該模式時(shí)過(guò)度行政化。主要表現在以下三個(gè)方面：

       一是由于醫共體的成員單位都是由當地政府“拉郎配”方式勉強湊合在一起，同床異夢(mèng)，依然是各打自己的小算盤(pán)，不是真正的“一家人”，缺少凝聚力和向心力。

       二是現已成立的公立醫共體，全國普遍保留著(zhù)原來(lái)單位的若干個(gè)“不變”，醫共體并沒(méi)有真正的獨立法人地位，而且很多地方還是“一家獨大”，既缺少生存壓力，也缺少發(fā)展動(dòng)力。

       三是全國現已建立的醫共體，城鄉居民（包括職工）普遍沒(méi)有自主選擇醫共體簽約的權力，即使自己所簽約的醫共體服務(wù)質(zhì)量再差也別無(wú)選擇。由此帶來(lái)的后果是：1.居民的服務(wù)質(zhì)量無(wú)法提高；2.優(yōu)秀的醫共體無(wú)法做大做強；3.社會(huì )力量永遠辦不成非公立醫共體，國家支持社會(huì )力量牽頭辦醫共體的政策永遠無(wú)法落地，結果只能是任由公立醫院以建醫共體為名關(guān)起門(mén)來(lái)“跑馬圈地”。

       如果目前全國已建立起來(lái)的數千家公立醫共體依然是“大鍋飯”低效率，而非公立醫共體一時(shí)難以建立起來(lái)，藥品三個(gè)環(huán)節的“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”機制一時(shí)無(wú)法改變，在這種情況下，再加上現在有中央“高壓反腐”的有利政治背景，那么政府“4+7”和非“4+7”帶量采購還是十分必要的。當然，從長(cháng)遠考慮，這也只是權宜之計。