近年來(lái)，藥品短缺成為各界關(guān)注的熱點(diǎn)。英、美和其它歐盟國家，相繼發(fā)生藥品短缺。除了藥品生產(chǎn)方面的問(wèn)題外，藥品供應鏈長(cháng)會(huì )造成藥品短缺風(fēng)險，但藥品供應鏈集中也會(huì )造成藥品短缺風(fēng)險。甚至有觀(guān)點(diǎn)認為，出現藥品短缺部分原因，是仿制藥售價(jià)便宜造成的。

       脫歐的英國，遭遇藥品短缺

       對大多數人來(lái)講，開(kāi)懷大笑是件難得的樂(lè )事。但生活在英格蘭南部小城Calne的Rachel Rothwell女士，開(kāi)懷大笑卻會(huì )使她痛苦不堪。Rachel患有猝倒癥。患有這種病的患者，情緒稍顯強烈，不論是喜上眉梢或是怒形于色，都會(huì )使得患者的肌肉癱瘓，猝然倒地。在過(guò)去的9年中，依靠著(zhù)一種被稱(chēng)為氯米帕明的藥品，Rachel的癥狀得到緩解。藥效非常好，讓她忘了自己患有猝倒癥。

       然而，今年4月，這種藥品從Rachel居住的城市的藥店貨架上消失了。開(kāi)始的時(shí)候，她能夠在附近的城鎮找到這種藥品，但很快就告罄。醫生給他開(kāi)了不同的藥品，但花了幾個(gè)月才摸索、計算出正確的服藥劑量。在這期間，她的癥狀又復發(fā)了。

       氯米帕明是官方要求英國醫藥公司為準備脫歐而儲備的藥品之一。并不是所有人都相信英國脫歐會(huì )順風(fēng)順水。因此，一些患有慢性病的英國人，正在囤積需要服用的藥品。但氯米帕明的短缺，與英國脫歐并沒(méi)有多大聯(lián)系。直到最近，只有梯瓦（Teva）公司和邁蘭（Mylan）公司向英國提供氯米帕明， 但由于這兩家遇到生產(chǎn)方面的問(wèn)題，這種藥品一直供不應求。

       其它國家，也有藥品短缺

       Rachel在英國遭遇到藥品短缺的痛苦經(jīng)歷，并非個(gè)案。在過(guò)去的三年里，美國短缺藥品的數量增加了50%，共計有280多種藥品出現短缺。在2018年對700多名醫院藥房經(jīng)理進(jìn)行的一項調研中，70%的受訪(fǎng)者表示，在過(guò)去一年里，由于藥品短缺波及的范圍變大，他們至少有50次無(wú)法向醫生和護士提供治療患者所需的藥物。去年，美國醫學(xué)會(huì )（American Medical Association）敦促聯(lián)邦政府將藥品供應短缺列為國家安全保障問(wèn)題，這將讓政府能夠向國內生產(chǎn)商提供激勵。

       2010-2018年，美國發(fā)生的藥品短缺次數

       不止有英國、美國發(fā)生藥品短缺。根據法國藥品監管機構披露的信息，從2008年到2018年的十年間，法國的藥品短缺增加了20倍。因為自己藥房的存品已經(jīng)用完，歐洲當地的藥劑師往往會(huì )每周花費5到6個(gè)小時(shí)，在其它藥房為他們的顧客尋找藥品，或者試圖找到合適的替代品。2018年，來(lái)自21個(gè)歐盟國家的醫生和其他醫療衛生工作者的報告表明，短缺問(wèn)題日益突出。

       總部位于荷蘭的慈善組織藥品可及基金會(huì )（Access to Medicines Foundation）的Jayasree Iyer女士表示，來(lái)自貧困國家的數據有限，但美國或歐洲的藥品供應不足常導致全球短缺。由于富裕國家的藥品售價(jià)往往更高，在出現供應緊張時(shí)，醫藥公司往往會(huì )先向富裕國家發(fā)貨。

       像注射用抗生素和鹽水(用于制備注射液)這樣用量大的大品種，最容易發(fā)生短缺。但其它各類(lèi)藥品，包括常用的**藥和治療癲癇、心臟病、癌癥和**分裂癥的藥品，最近都出現短缺。受影響的藥品大多是仿制藥。仿制藥占美國處方配藥的90％，在歐洲占70％。

       后果嚴重

       藥品短缺導致的后果會(huì )非常嚴重。由于藥品短缺，醫生可會(huì )推遲或取消癌癥治療和手術(shù)。當沒(méi)有抗生素可用時(shí)，原本可以用抗生素治療的感染，會(huì )變得足以致命。即便有替代藥品，也會(huì )涉及到劑量不同的問(wèn)題。替代藥品劑量不同，可能會(huì )導致差錯，例如會(huì )使得醫生開(kāi)錯支數。2013年的一份調研顯示，五分之一的美國藥劑師和三分之一的歐洲藥劑師表示，他們聽(tīng)說(shuō)過(guò)與藥物短缺有關(guān)的用藥差錯。

       藥品短缺的原因

       由于生產(chǎn)藥品或相關(guān)原料藥的工廠(chǎng)出現生產(chǎn)問(wèn)題，經(jīng)常會(huì )導致藥品從藥店消失。在美國銷(xiāo)售的仿制藥中，約40%是獨家生產(chǎn)。這樣的情況，意味著(zhù)只要是一條生產(chǎn)線(xiàn)上出現小故障，就有可能導致全球范圍的相關(guān)藥品供應短缺。

       仿制藥價(jià)格低，西林瓶或泡罩裝的藥品，最小包裝單位售價(jià)可能只有1美元。這樣低的定價(jià)，是造成了醫藥商之間缺乏競爭的原因。對于青霉素或嗎 啡等較老的藥物，這個(gè)問(wèn)題尤其嚴重。在一種藥品的專(zhuān)利到期之日，往往早已有有十多家家仿制藥公司摩拳擦掌，爭相推出仿制藥。但仿制藥入市后，面臨的價(jià)格競爭常常很激烈，使得不少企業(yè)在10年內幾乎無(wú)利可圖，最后往往只剩下一家醫藥商。這些活下來(lái)的廠(chǎng)家，將價(jià)格保持在低水平，以阻止新的競爭對手進(jìn)入市場(chǎng)。

       隨著(zhù)仿制藥生產(chǎn)商增多，藥品相對價(jià)格迅速回落

       降低仿制藥價(jià)格的壓力，導致了日益分散和全球化的生產(chǎn)過(guò)程。單個(gè)藥品的生產(chǎn)，從原料藥到成品藥品，往往會(huì )涉及十多步工藝步驟。如果尋求以最便宜的方式生產(chǎn)，可能會(huì )涉及到3到4個(gè)國家的工廠(chǎng)。但隨著(zhù)生產(chǎn)鏈變得更加分散，生產(chǎn)環(huán)節往往會(huì )變得更加脆弱，透明度降低。猶他大學(xué)長(cháng)期跟蹤藥品短缺問(wèn)題的Erin Fox博士表示，研究人員并不總是能夠找出哪家公司生產(chǎn)那種藥品，對工廠(chǎng)所在地也一無(wú)所知，盡管這些信息被認為是上市許可持有人的專(zhuān)有信息。并不能從供應鏈早期的一個(gè)小故障，就準確地預測出藥品短缺是否發(fā)生，有時(shí)要到最后一刻，才會(huì )顯現出發(fā)生藥品短缺。

       利潤率攤薄，意味著(zhù)醫藥商不愿意進(jìn)行工廠(chǎng)升級。結果，發(fā)生機械故障的可能性更高。在過(guò)去的十年中，美國的一些藥物短缺問(wèn)題，可以追溯到自20世紀60年代以來(lái)一直在運行的設施，這些設施改進(jìn)有限。如果法規要求的升級成本不菲，一些醫藥商就會(huì )將設施關(guān)停了事。

       這種中斷，即使是暫時(shí)的，也很麻煩。其它工廠(chǎng)無(wú)法很快填補空白。一般來(lái)講，從接到訂單到生產(chǎn)出藥丸，通常需要1年時(shí)間。注射用藥品難度更大，所涉及的每件設備都必須經(jīng)過(guò)嚴格消毒。重新利用現有工廠(chǎng)制造此類(lèi)藥品，可能需要數年時(shí)間。同樣，一些抗生素和抗癌藥物的生產(chǎn)需要專(zhuān)用設備，甚至是不能用于其它藥品生產(chǎn)的專(zhuān)用設施。

       在歐洲國家，藥品買(mǎi)家與醫藥商之間采取合約方式，加劇了故障所致的困難。歐洲國家的藥品采購合同，通常發(fā)生在國家或大區一級。合同招標、投標通常每年進(jìn)行一次。仿制藥行業(yè)游說(shuō)組織歐洲藥品（Medicines for Europe）總干事Adrian van den Hoven表示，由于合同期很短，醫藥商會(huì )認為沒(méi)有理由投資新的生產(chǎn)工廠(chǎng)。

       供應鏈長(cháng)會(huì )帶來(lái)風(fēng)險，但將供應鏈聚集在一個(gè)地方，也并非良策，會(huì )帶來(lái)另外的風(fēng)險。位于加勒比海的美國領(lǐng)地波多黎各，就聚集了多家制藥廠(chǎng)。2017年，兩場(chǎng)颶風(fēng)襲擊了波多黎各，結果使得全球十大醫藥企業(yè)中，有一半受到影響。暴風(fēng)雨對波多黎各工廠(chǎng)的破壞，使得全球20種全球最受歡迎藥品中，有11種的供應受限。沒(méi)有人知道，這樣容易受到自然災害影響的醫藥產(chǎn)業(yè)聚集地還有多少。

       解決方案，道阻且長(cháng)

       藥品可及基金會(huì )的Iyer女士表示，對于短缺的恐慌情緒已達到高峰，因此各國政府都在努力尋找解決方案。一些國家正在考慮為重要的老藥支付更多費用，以確保其供應。FDA已開(kāi)始加快審批短缺藥品的新生產(chǎn)線(xiàn)。這應該可以使新醫藥商更容易進(jìn)入市場(chǎng)。法國剛剛公布了一項管理短缺的計劃，呼吁在2022年之前，讓原料藥的生產(chǎn)回到歐洲。有的國家的政府，正在起草與鄰國的特殊貿易協(xié)定，以便在出現藥品供應不足時(shí)，加快藥品進(jìn)口。

       面對揮之不去的藥品短缺，一些人士建議，藥品供應不應該只被大型醫藥公司把持。不斷出現藥品短缺，使得美國的醫院越來(lái)越多地進(jìn)入制藥行業(yè)。2018年，床位數超過(guò)全美醫院總床位數三分之一的幾家醫院集團，合作成立了非營(yíng)利性仿制藥公司Civica Rx。這家非營(yíng)利性的仿制藥公司，通過(guò)與醫藥商簽訂為期5年至10年的合同，確保基本藥品供應，包括為期6個(gè)月的緩沖庫存。

       Civica Rx公司與丹麥的Xelia醫藥公司簽訂了第一份萬(wàn)古霉素和達托霉素合同，這些抗生素常用于治療耐藥病菌感染。Xelia公司還將在歐洲的工廠(chǎng)生產(chǎn)萬(wàn)古霉素原料藥。Civica Rx公司希望將來(lái)在美國建立自己的生產(chǎn)設施，將產(chǎn)品組合擴展到覆蓋100多種藥品。

       近年來(lái)制藥領(lǐng)域的創(chuàng )新，也可以緩解這個(gè)問(wèn)題。位于瑞士巴塞爾的諾華公司園區，是世界上為數不多的連續制藥設施之一，與麻省理工學(xué)院合作開(kāi)發(fā)的這一連續制藥設施，建于2017年。該設施的大小與一個(gè)小型公寓相當，但卻可以完成之前需要大型工廠(chǎng)才能夠完成的工作。在傳統設施中，藥物按批量生產(chǎn)，工藝的多個(gè)步驟涉及在多個(gè)巨型罐之間運送物料。如果在一個(gè)罐中發(fā)現污染物，則整批廢棄。通過(guò)使用持續制造，可以通過(guò)在在線(xiàn)檢測，不間斷地監控質(zhì)量。根據諾華公司的說(shuō)法，這一連續制造系統可以將生產(chǎn)時(shí)間縮短90％，成本降低一半。使得在需要時(shí)新建、啟用新設施變得更容易、快捷。但另一方面，連續制造本身也面臨重重困境，離大規模地投入運用，尤其是用于大宗仿制藥生產(chǎn)，還有相當大的距離。

       解決藥品短缺問(wèn)題，不能訴諸于單一、簡(jiǎn)單的解決方案。而是需要監管機構、藥品生產(chǎn)商、經(jīng)銷(xiāo)商、醫療保健服務(wù)提供商和其他利益攸關(guān)者的協(xié)作和支持。道阻且長(cháng),行則將至。