隨著(zhù)城鄉居民醫保個(gè)帳的取消，職工醫保個(gè)帳的改革將成為下一步改革的重點(diǎn)。
近日，國家醫保局在其官網(wǎng)上發(fā)布的《國家醫療保障局對十三屆全國人大二次會(huì )議第7215號建議的答復》上給出了其對職工醫保個(gè)帳改革的一些基本原則，這有助于我們來(lái)判斷職工醫保個(gè)帳的基本政策走向：“總的考慮是，同步推進(jìn)改革完善個(gè)人賬戶(hù)和開(kāi)展普通門(mén)診統籌兩項工作，具體措施考慮主要包括：改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法，規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍，增強門(mén)診共濟保障功能，健全對門(mén)診醫療服務(wù)和費用的監管”。
從上述的原則來(lái)看，職工醫保個(gè)帳在中短期內肯定不會(huì )取消，這有助于消解市場(chǎng)的擔憂(yōu)。但是，通過(guò)改革個(gè)帳和加強門(mén)診統籌，職工醫保個(gè)帳的總盤(pán)子和適用范圍都將改變，這對院外的藥品零售和院內的醫療服務(wù)和藥品的使用都將帶來(lái)很大的影響。
首先，改進(jìn)個(gè)帳計入方法意味著(zhù)個(gè)帳的資金注入將減少，個(gè)帳總規模將出現下降。目前，職工醫保個(gè)帳的結余雖然平均到單個(gè)職工賬戶(hù)的金額較小，但總規模已經(jīng)達到7000億，賬戶(hù)資金閑置不利于醫保的互濟功能，使得醫保資金沒(méi)有被有效利用，在部分地區更催生了套現濫用的問(wèn)題。為了提高醫保資金的利用效率和提高其互濟性，未來(lái)縮減個(gè)帳資金的主要手段是將雇主繳納部分逐步減少直至取消，個(gè)人繳納部分是否會(huì )逐步納入統籌則需進(jìn)一步觀(guān)察政策的趨勢。
當前大部分地區的個(gè)帳會(huì )將雇主繳納部分的20%-30%左右注入職工個(gè)帳，剩余部分進(jìn)入統籌。如果將雇主繳納部分逐步降低注入個(gè)帳，直至全部納入統籌，個(gè)帳的當年資金規模將下降至原有的50%-70%。考慮到個(gè)帳主要還是集中在醫療機構使用，這將持續加大醫療機構的門(mén)診統籌的比例。
藥品零售渠道則將持續受到壓縮。根據國家醫保局發(fā)布的2018年統計公報，2018年職工醫保參保人員醫療總費用12140億元，比上年增長(cháng)26.9%，其中醫療機構發(fā)生費用10495億元，個(gè)人賬戶(hù)在藥店支出費用1645億元。而2018年零售藥店藥品銷(xiāo)售額為2869億元，這意味著(zhù)零售渠道57%的藥品銷(xiāo)售收入來(lái)自醫保，一旦醫保個(gè)帳縮減，零售藥店的中長(cháng)期藥品收入將面臨下降。
當然，未來(lái)也有可能將門(mén)診統籌的藥品獲取向藥店開(kāi)放，但需要建立處方流轉和監管體系。更重要的是醫生的經(jīng)濟動(dòng)力必需不再受到藥品影響，否則處方外流仍較困難，即使藥店能獲取門(mén)診統籌的醫保額度，處方尤其是來(lái)自基層醫療機構的處方不流出，對藥店仍然是有著(zhù)一定的利空。
其次，規范使用范圍將縮減原先的個(gè)帳使用范圍。原先在部分個(gè)帳較為充裕地區，職工醫保個(gè)帳可購買(mǎi)體育健身卡，體檢卡或者購買(mǎi)保健品等。隨著(zhù)醫保待遇清單管理制度的推行，部分不符合規范的個(gè)帳使用模式將無(wú)法進(jìn)行，特別是保健品等以后很難再會(huì )被納入醫保。從國家醫保局成立以來(lái)的一系列政策來(lái)看，職工醫保個(gè)帳未來(lái)發(fā)展的方向會(huì )集中在加深醫療保障上。因此，類(lèi)似用個(gè)帳購買(mǎi)商業(yè)健康險等將是未來(lái)個(gè)帳使用的適用方向。
再次，推進(jìn)門(mén)診統籌將利好醫療機構。由于個(gè)帳金額縮減，個(gè)人未來(lái)在購藥上更多的將進(jìn)入醫療機構。從當前發(fā)展的趨勢來(lái)看，藥品雖然在基層醫療機構獲得了兩位數的增長(cháng)，但這主要得益于基層藥品目錄和三級一致，而非真正的基層醫療機構的市場(chǎng)份額獲得了很大的增長(cháng)。從衛健委2018年的統計年鑒來(lái)看，基層醫療機構在門(mén)診診次的占比持續萎縮，2013年基層占61%，2017年下降到56%。而各級別醫院中增長(cháng)最快的是三級醫院，從2013年占比18%上升到2017年的22%。因此，雖然基層仍然是診次占比的板塊，但基層收到醫保額度的影響，開(kāi)具藥品多以低價(jià)藥為主。三級醫院將從醫保門(mén)診統籌獲取更多的市場(chǎng)份額。
最后，加強監管是指在門(mén)診和非醫療機構都加強管理。門(mén)診統籌的費用管理難度遠高于住院，由于門(mén)診費用發(fā)生頻繁、可及性更強、濫用的可能性也更高，需要強化監管。由于中國基層整體技術(shù)能力偏弱，門(mén)診病人更多的是將其視為開(kāi)藥手段，這導致醫保浪費和流失嚴重。而高等級醫院的監管雖然正在加強，但如何對門(mén)診統籌監管還需有進(jìn)一步的措施。
另一方面，對藥店和互聯(lián)網(wǎng)渠道的監管需加強，由于個(gè)帳的套現沖動(dòng)較強，之前個(gè)帳欺詐和套保的事件時(shí)有發(fā)生。隨著(zhù)醫保基金監管的加強，未來(lái)在零售渠道進(jìn)行套保的難度將越來(lái)越大，這導致零售渠道的藥品營(yíng)收會(huì )受到一定的沖擊。
總之，職工醫保個(gè)帳的改革將逐步推進(jìn)并完善，個(gè)帳規模縮小和規范化將是短期內的主要目標，門(mén)診統籌的發(fā)展和監管則是中長(cháng)期的目標，也需要等待醫保在門(mén)診精細化管理能力的提升。
合作咨詢(xún)
肖女士
021-33392297
Kelly.Xiao@imsinoexpo.com
2006-2025 上海博華國際展覽有限公司版權所有（保留一切權利）
滬ICP備05034851號-57
