天下風(fēng)云出我輩，一入江湖歲月催。皇圖霸業(yè)談笑中，不勝人生一場(chǎng)醉。——摘自電影《笑傲江湖之東方不敗》臺詞
8月20號的白天到夜晚，業(yè)內一片焦灼。下午5時(shí)許醫保目錄姍姍而至，引來(lái)的有歡呼、有吶喊、有沮喪、也有嘆息。但實(shí)際上，從2017版國家醫保目錄之后，業(yè)內已經(jīng)冷靜了許多，指望進(jìn)入一個(gè)目錄就實(shí)現高增長(cháng)的時(shí)代其實(shí)早已遠離而去，但在控費的大背景下，活著(zhù)就是勝利已經(jīng)成為不約而同的想法。但是否進(jìn)入了醫保目錄，就意味著(zhù)萬(wàn)事大吉？筆者從以下幾個(gè)方面進(jìn)行簡(jiǎn)析，各位客官不妨一起品閱，在這樣的醫藥江湖中，究竟誰(shuí)能笑傲勝出。
一、“精細化控費”決定醫保目錄“含金量”
“生活你全是淚，沒(méi)死就得活受罪，越是折騰越倒霉，越有追求越悲催，垂死掙扎你累不累，不如癱在床上睡”。曾經(jīng)有人說(shuō)，進(jìn)入醫保也沒(méi)見(jiàn)產(chǎn)品有多少增長(cháng)，事實(shí)是，沒(méi)有了“醫保”這張床，估計連睡的資格都沒(méi)有。2017年新版醫保目錄發(fā)布后，在醫保控費的大前提下，各省在醫保費用總量方面開(kāi)始精打細算，國家層面更不用說(shuō)。
今年年初，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫院績(jì)效考核工作的意見(jiàn)》正式發(fā)布，這次績(jì)效考核用合理用藥的相關(guān)指標，取代了單一藥占比指標，更注重醫務(wù)人員的處方合理性和患者用藥的質(zhì)量安全。隨著(zhù)公立醫院在醫保及財政預算、績(jì)效評估方面的嚴格約束，公立醫療機構績(jì)效考核日趨嚴格，考核指標更加細化，在精細化控費的背景下，“寬進(jìn)+嚴管+動(dòng)調”已經(jīng)成為了醫保目錄的特點(diǎn)，控費手段的多樣化、創(chuàng )新化，更加印證了進(jìn)入醫保目錄只是產(chǎn)品萬(wàn)里長(cháng)征走完了第一步，真正落地市場(chǎng)，還有大量的工作開(kāi)展。
二、醫保目錄發(fā)出“鳴槍警告”：“量大濫用”藥品要小心
據官方表述，此次醫保目錄調整，在調出藥品方面，共調出150個(gè)品種。除了被國家藥監部門(mén)撤銷(xiāo)文號的藥品外，總共調出了79個(gè)品種。第一批國家重點(diǎn)監控合理用藥的藥品目錄經(jīng)專(zhuān)家論證全部調出。在常規準入部分，共新增了148個(gè)品種，其中西藥47個(gè)，中成藥101個(gè)，同時(shí)，此次醫保目錄共確定了128個(gè)藥品納入擬談判準入范圍，包括109個(gè)西藥和19個(gè)中成藥。均為臨床價(jià)值較高但價(jià)格相對較貴的獨家產(chǎn)品，而前三批談判成功藥數量總和僅為56個(gè)。
20個(gè)國家重點(diǎn)監控合理用藥藥品全部被調出有些令人大跌眼鏡：當初以“合理用藥”的字眼取代了“輔助用藥”，曾經(jīng)讓不少藥企心中的石頭落了地，而且根據國家衛健委要求，重點(diǎn)監控目錄內藥品的臨床應用要求已經(jīng)相對十分嚴厲：不但要制訂用藥指南或技術(shù)規范，明確規定臨床應用的條件和原則，而且對納入目錄中的全部藥品開(kāi)展處方審核和處方點(diǎn)評，對用藥不合理問(wèn)題突出的品種，采取排名通報、限期整改、清除出本機構藥品供應目錄等措施，保證合理用藥。沒(méi)想到，衛健委的這一擊重拳到了醫保局這里，卻被“四兩撥千斤”似的“借力”所用，最終輕飄飄全部“卸力”放下，被醫保目錄全部“端茶送客”。騰籠換鳥(niǎo)的好處是，將節省出來(lái)的資源空間全部投入到臨床價(jià)值高的產(chǎn)品方面，同時(shí)用目錄準入的方式再次發(fā)出了強烈的警告信號：“臨床價(jià)值不高、濫用明顯、有更好替代”的產(chǎn)品，必須要謹慎！缺乏藥物經(jīng)濟學(xué)的產(chǎn)品，一定不會(huì )走得長(cháng)遠。
三、如何度過(guò)醫保目錄在各地的三年過(guò)渡期
對于藥企來(lái)說(shuō)，尤其是對于已經(jīng)沒(méi)有進(jìn)入醫保目錄（省增沒(méi)進(jìn)入國版、原國版被剔除）的，現在最關(guān)鍵的要求是以時(shí)間換空間。首要任務(wù)是認真梳理相關(guān)各省醫保增補情況，把存量資源盤(pán)活透徹。據易聯(lián)招采分析，2017年版醫保目錄出臺后，全國目前仍然有17個(gè)省出臺了省級增補醫保目錄（見(jiàn)下表），因此，如何把這17個(gè)省的省級增補目錄的存量在有限的時(shí)間內保住，就成為了當務(wù)之急。
按照目前的趨勢，國家級醫保目錄出臺后，各地的醫療保障局作為招標采購的領(lǐng)導部門(mén)，將會(huì )應勢而動(dòng)。筆者揣測，各省的藥品采購會(huì )出現下列情況：
1.按兵不動(dòng)。省標不會(huì )再大范圍開(kāi)展，但會(huì )通過(guò)動(dòng)態(tài)調整進(jìn)入的方式，將新醫保目錄的產(chǎn)品納入。其中，以福建為代表，通過(guò)陽(yáng)光動(dòng)態(tài)掛網(wǎng)的方式，由企業(yè)自愿在線(xiàn)申報，在符合降價(jià)的基礎上，納入福建省陽(yáng)光采購目錄并實(shí)現交易。
2.小步慢走。以省際或省級藥品價(jià)格動(dòng)態(tài)調整為例，取全國三省或五省價(jià)格，將現有采購目錄內的產(chǎn)品價(jià)格再次調低，同時(shí)允許新版國家醫保目錄產(chǎn)品企業(yè)申報。原有省級增補產(chǎn)品只要符合聯(lián)動(dòng)要求，仍然可以實(shí)現在線(xiàn)銷(xiāo)售。
3.大刀闊斧。省級醫保局牽頭組織開(kāi)展新一輪藥品集中采購，采購目錄嚴格按照國家新版醫保目錄制定。對于企業(yè)來(lái)說(shuō)，應當重點(diǎn)關(guān)注2017年后沒(méi)有進(jìn)行醫保增補的省份。
除此之外，進(jìn)入新版醫保目錄的產(chǎn)品，應當關(guān)注藥品醫保支付標準的相關(guān)問(wèn)題。根據延續性政策，除了國家談判及國家集中聯(lián)采品種外，大概率藥品的醫保支付標準仍然會(huì )由省級層面制定，尤其是乙類(lèi)藥品仍會(huì )由統籌地區自定自付比例。
新的醫保目錄盛宴已經(jīng)開(kāi)啟，但要想真正笑傲醫藥江湖，唯有把自身的內功修煉好。因為各種目錄并不是萬(wàn)能的，真正能夠掌握和左右自己的命運的，唯有自己。
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