核心提示：今年以來(lái)，上海、山東、湖南、貴州等地相繼發(fā)布別嘌醇、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、硝酸甘油、維A酸等藥品漲價(jià)斷貨或供應不足的消息。此外，監測數據顯示，2018年我國短缺藥品超過(guò)2000個(gè)(不包括一些地方發(fā)布的短缺藥品)，藥品短缺已成為相關(guān)部門(mén)及社會(huì )高度關(guān)注的問(wèn)題。

       為此，國家衛健委于近日發(fā)布了短缺藥品分類(lèi)分級與替代使用的相關(guān)文件，以促進(jìn)短缺藥問(wèn)題的緩解。但單靠一個(gè)部門(mén)之力終究有限，只有相關(guān)各方協(xié)同行動(dòng)，才能破解目前藥品短缺愈演愈烈、“一藥難求”的困局。

       分類(lèi)分級緩解臨床用藥短缺問(wèn)題

       近日，國家衛健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫療機構短缺藥品分類(lèi)分級與替代使用技術(shù)指南的通知》，以指導醫療機構對發(fā)生或預計可能發(fā)生的藥品開(kāi)展信息評估、替代藥品遴選，并規范替代藥品使用。該通知表示，在《公立醫療衛生機構短缺藥品管理指南（2018年版）》的基礎上，國家衛健委組織制定了《醫療機構短缺藥品分類(lèi)分級與替代使用技術(shù)指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）。

       《指南》規定，短缺藥品分為臨床必需不可替代、臨床必需且可替代（或不可完全替代）兩個(gè)類(lèi)別，并給出了相應的分類(lèi)標準。《指南》還明確了短缺藥品的具體分級辦法，在短缺藥品恢復供應前，根據醫療機構現有庫存和恢復供應的預期時(shí)間，將短缺程度分為三級：一級短缺，指連續六個(gè)月及以上不能正常供應；二級短缺，指連續三個(gè)月及以上不能正常供應；三級短缺，指連續一個(gè)月及以上不能正常供應。如供應商無(wú)法預期恢復供應時(shí)間，則以一級短缺處理。

       近幾年來(lái)，藥品短缺有著(zhù)愈演愈烈的趨勢，國家層面也以不同的方式來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。如今衛健委出臺《指南》，并將短缺藥品分類(lèi)分級，在蚌埠豐原醫藥科技發(fā)展有限公司總經(jīng)理李士橋看來(lái)，其用意主要還是為了保障臨床用藥，一是加大等量替代；二是通過(guò)分類(lèi)分級，制定一個(gè)合理庫存；三是進(jìn)一步明確醫師在短缺藥工作中應盡的責任，希望短缺藥問(wèn)題能在臨床上得到重視和緩解。

       本報特約觀(guān)察家、執業(yè)藥師、專(zhuān)利代理人戴緒霖也表示，制定《指南》是為了根據臨床短缺風(fēng)險，提前預警，有針對性地解決短缺問(wèn)題。他還結合美國的情況進(jìn)行分析：“建立短缺藥品清單是國際通行的做法。美國FDA針對短缺藥品，采取了許多相應的增加供應的措施。如FDA曾在我國某藥品生產(chǎn)企業(yè)的現場(chǎng)檢查中發(fā)現了重大缺陷，發(fā)出了警告信，但只對部分藥品發(fā)出出口禁令，而允許市場(chǎng)短缺的部分藥品繼續出口。今年3月，FDA對我們企業(yè)進(jìn)行現場(chǎng)檢查，就詢(xún)問(wèn)過(guò)是否有生產(chǎn)短缺藥品，并提醒我們上FDA網(wǎng)站進(jìn)行查詢(xún)。顯然，如果一旦出現藥品短缺，FDA就會(huì )采取不同的措施。另外，企業(yè)也有停產(chǎn)報備的責任。當然，我國也有停產(chǎn)報備的要求。”

       除了對短缺藥作出分類(lèi)分級，《指南》還對替代藥品進(jìn)行了明確，如推薦以“PICOS”（P為目標人群和目標疾病，I為潛在的、可作為替代的藥品及其規格、劑型、給藥方式等，C為對照藥品，O為結局指標，S為擬納入的文獻類(lèi)型）形式明確評價(jià)問(wèn)題，進(jìn)行替代藥品的遴選。據了解，“PICOS”被廣泛應用于Meta分析，也就是統計分析或詢(xún)問(wèn)醫學(xué)分析。替代藥品的遴選作為一個(gè)新領(lǐng)域，在蘇州天馬醫藥集團天吉生物制藥有限公司銷(xiāo)售總監許劍鋒看來(lái)，“PICOS”形式是比較全面的。

       但戴緒霖對“PICOS”的作用持保留意見(jiàn)。他說(shuō)：“替代藥品能否起到替代作用，得看臨床試驗是不是等效，不等效或優(yōu)效，怎么替代？”

       的確，替代藥品能否真正起到替代作用，是一個(gè)需要正視的問(wèn)題。此外，還有一個(gè)值得注意的問(wèn)題是，當出現不可替代的時(shí)候，又該怎么辦？如今年2月，湖南省衛健委發(fā)布的《2018年醫療機構短缺藥品清單》便顯示，包括甲氨蝶呤、別嘌醇片等在內的24種藥品暫無(wú)替代。為應對這種情況，《指南》提出了兩種方法：第一，立即聯(lián)系其他采購渠道；第二，評估是否應當暫停或調整與短缺藥相關(guān)的臨床診療項目。

       對于這兩種方式，李士橋表示，他更多地還是傾向于第一種。至于是否暫停臨床診療項目，要是遇到一些危及臨床健康的，還真沒(méi)法暫停。他進(jìn)一步解釋道，其實(shí)很多藥品之所以出現短缺，就是因為臨床不可替代，如臨床用量非常小的品種，以及孤兒藥。所以，在出現不可替代的情況下，李士橋覺(jué)得可以采取臨時(shí)性進(jìn)口的方式，拓寬采購渠道，滿(mǎn)足臨床需求。

       戴緒霖則表示，單靠上述兩種方式是不夠的。藥品短缺往往是整個(gè)供應鏈都缺，變更采購渠道通常沒(méi)有用，暫停相關(guān)的臨床診療項目，患者也很難找到替代的醫療機構。所以，關(guān)鍵還是要增加或促進(jìn)供應，如采取提高藥價(jià)，提高藥企生產(chǎn)積極性等方法。另外，清單的發(fā)布確實(shí)可以起到提醒生產(chǎn)企業(yè)哪些品種短缺的作用，但要起到促進(jìn)供應的作用，還是必須解決企業(yè)停產(chǎn)的問(wèn)題，如果是價(jià)格低導致企業(yè)虧本不生產(chǎn)了，價(jià)格控制死了不能提高，企業(yè)即使知道市場(chǎng)短缺，也不會(huì )生產(chǎn)。

       加強短缺藥生產(chǎn)供應迫在眉睫

       隨著(zhù)《指南》的發(fā)布，有業(yè)內人士指出，《指南》細化了短缺藥品的分級分類(lèi)管理，可操作性高，將給一批短缺藥的替代藥品帶來(lái)臨床增量的機會(huì )。事實(shí)是否真的如此？

       李士橋表示，正如前面所說(shuō)，很多短缺藥是不可替代的。分類(lèi)細化確實(shí)會(huì )給替代產(chǎn)品的臨床增量帶來(lái)一定的機會(huì )，但不會(huì )有特別明顯的效果。戴緒霖也說(shuō)，缺藥品的分級分類(lèi)管理是一個(gè)好制度，但缺乏配套細則，作用有限。即使不發(fā)布短缺清單，大部分生產(chǎn)企業(yè)依然清楚市場(chǎng)供需情況，以及自己的產(chǎn)品可能被哪些產(chǎn)品替代，或可以替代哪些產(chǎn)品，如果對市場(chǎng)一點(diǎn)都不了解，企業(yè)早就倒閉了。

       而對于短缺藥品使用替代藥品能否有效緩解如今“一藥難求”的困境，上述三位專(zhuān)家一致表示，會(huì )有一定作用，但僅憑《指南》很難說(shuō)非常有效。戴緒霖便指出，國內正在進(jìn)行仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)，同品種之間很難替代，可見(jiàn)不同品種之間替代有多難。這個(gè)短缺藥品使用替代藥品的政策科學(xué)性不強。許劍鋒則強調，使用替代藥品只能部分解決藥品短缺問(wèn)題，關(guān)鍵還是要改善短缺藥品的供應渠道。

       李士橋也分析指出，藥品短缺局面的形成受到了很多復雜因素的影響，包括：一、整個(gè)醫改進(jìn)程的影響；二、如今行業(yè)內愈演愈烈的原料藥壟斷；三、藥品低價(jià)中標的現狀；四、藥企在用量很小的品種的生產(chǎn)上積極性不高；五、相關(guān)部門(mén)和藥企之間的信息沒(méi)有形成連通或者共享，導致監管部門(mén)或臨床不能有效地掌握藥品短缺的信息。短缺藥品的解決需要從國家層面形成多部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，進(jìn)一步明確相關(guān)各方在短缺藥保障供應方面的責任和義務(wù)。若是僅憑單一的政府部門(mén)，效果還是有限的。

       在藥品短缺問(wèn)題突出的背景下，加強短缺藥品的生產(chǎn)供應迫在眉睫。事實(shí)上，近些年來(lái)，許多地方政府都在積極采取行動(dòng)，切實(shí)保障短缺藥品正常供應，目前已有30個(gè)省份建立會(huì )商聯(lián)動(dòng)機制、健全監測哨點(diǎn)網(wǎng)絡(luò )布局。如江西省衛健委就于近日公布了《關(guān)于建立企業(yè)短缺藥品監測預警制度的通知》，在醫療機構短缺藥品監測網(wǎng)絡(luò )的基礎上，前移監測預警端口，將藥品生產(chǎn)、配送企業(yè)納入監測預警體系，建立企業(yè)短缺藥品監測預警報告制度。

       對于短缺藥品究竟該如何保障供應，三位專(zhuān)家也給出了自己的建議。戴緒霖表示，必須有短缺藥品如何增加供應的政策和措施，如對短缺藥品采取加速審評審批、提高藥品價(jià)格、在風(fēng)險可控的機場(chǎng)上免予部分行政處罰等。

       許劍鋒提出三點(diǎn)建議：第一，短缺藥品中標價(jià)格可以突破；第二，打擊原料藥控制壟斷；第三，建立短缺藥品保障庫存，政府承擔一定費用。

       李士橋則表示，可以參考美國FDA對短缺藥品的管理模式。近年來(lái)，FDA也面臨著(zhù)藥品短缺問(wèn)題，其采取的措施成效比較明顯，特別是通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的信息共享。首先，FDA始終把短缺藥管理作為一個(gè)非常重要的內容，不僅在官方主頁(yè)上設置專(zhuān)題，還在2015年專(zhuān)門(mén)建立了一個(gè)APP，實(shí)現信息的共享和查詢(xún)。其次，FDA對于企業(yè)的責任和要求非常明確，若出現藥品不能供應的，FDA要求企業(yè)必須提前預警和提供相關(guān)信息。反觀(guān)國內藥企，覺(jué)得不生產(chǎn)也沒(méi)有關(guān)系，沒(méi)有“如果你一旦停產(chǎn)，可能就會(huì )帶來(lái)這個(gè)品種整個(gè)供應的短缺”的意識。所以，相比于這一點(diǎn)，FDA在制度化建設方面考慮得更加周全，對藥企有非常明確的制度化約束。

       最后，李士橋指出，對我國來(lái)說(shuō)，本身藥品管理的相關(guān)部門(mén)就比較多，也就是過(guò)去常說(shuō)的“九龍治水”，如藥品的生產(chǎn)監管是藥監部門(mén)，臨床使用是衛健委，招標現在是由超級醫保局負責，過(guò)去的藥品定價(jià)是歸發(fā)改委管理，地方層面還有經(jīng)信委。在這樣的情況之下，就必須明確短缺藥品管理的主體部門(mén)是誰(shuí)。雖然現在出臺了《指南》，但這只是對臨床的使用明確了替代藥品而已，一旦出現不可替代，臨床依然束手無(wú)策。因此，藥監局、衛健委、醫保局這三個(gè)部門(mén)應該聯(lián)動(dòng)起來(lái)，在制度化方面形成科學(xué)的部門(mén)規章，對供應鏈上的所有相關(guān)方明確相應的職責，特別是要明確藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和臨床使用單位在短缺藥的供應鏈中各自應該承擔的職責。此外，國家還要建立基本藥物的保障體系，對于小品種和藥企生產(chǎn)積極性不高的品種，可以采取國家儲備或加快定點(diǎn)生產(chǎn)的措施，保證這些品種的小規模生產(chǎn)。總之，只有相關(guān)各方共同來(lái)推進(jìn)短缺藥品的供應，才能破解目前藥品短缺愈演愈烈的困局。