《新英格蘭醫學(xué)雜志》130萬(wàn)人群研究發(fā)布，舒張壓和收縮壓誰(shuí)更重要？舒張壓也能預測心梗和卒中風(fēng)險
一直以來(lái)，收縮壓、舒張壓與不良心血管事件風(fēng)險之間的關(guān)聯(lián)都存在爭議。近日美國學(xué)者對130多萬(wàn)門(mén)診患者數據的分析給出了結論：收縮壓和舒張壓均與長(cháng)期心血管事件（心梗、缺血性卒中或腦出血）風(fēng)險相關(guān)，無(wú)論是采用140/90 mmHg還是130/80 mmHg的高血壓定義。（N Engl J Med. 2019;381:243）
研究者表示，收縮壓與不良心血管事件密切相關(guān)，但舒張期高血壓同樣不容忽視，在診斷和治療高血壓時(shí)應同時(shí)考慮收縮壓和舒張壓，這樣才能可能地降低患者的心血管事件風(fēng)險。
研究者分析了2007-2016年間130多萬(wàn)成人門(mén)診患者的數據，收集約3680萬(wàn)次血壓測量數據。采用140/90 mmHg的高血壓閾值時(shí)，18.9%有高血壓；若采用130/80 mmHg的閾值，這一比例則升至43.5%。
分析發(fā)現，無(wú)論采用哪個(gè)高血壓定義，在8年觀(guān)察期間，收縮壓和舒張壓均與不良心血管結局獨立相關(guān)。不過(guò)收縮壓相比舒張壓與不良結局之間的關(guān)聯(lián)更加密切。比如說(shuō)，采用140/90 mmHg的高血壓閾值時(shí)，收縮壓z值每增加一個(gè)單位（z score）的HR為1.18，舒張壓則為1.06（圖1）。
加權平均收縮壓約為160 mmHg（z值，+3）的受試者預測8年復合終點(diǎn)事件的風(fēng)險為4.8%，而收縮壓約為136 mmHg（z值，+1）者為1.9%；舒張壓約96 mmHg（z值，+3）者為3.6%，而舒張壓81 mmHg（z值，+1）者為1.9%。
研究者還對以往研究中觀(guān)察到了舒張壓與不良結局之間的“J”型曲線(xiàn)關(guān)系進(jìn)行了探索，發(fā)現在未校正模型中，舒張壓高值和低值均增加心血管風(fēng)險，但在校正年齡、合并癥等混雜因素后，較低水平舒張壓不再增加風(fēng)險。
因此，研究者認為，在一般健康人群中可能存在“J”型曲線(xiàn)關(guān)系，但對于高血壓患者則無(wú)需顧慮，高風(fēng)險人群可以采用更嚴格的控制目標。
心臟性猝死前常存隱匿性心梗
一項芬蘭研究發(fā)現，隱匿性心梗，即無(wú)癥狀性心梗常存在于心臟性猝死（SCD）前，約2/3的患者在死亡之前存在心電圖異常。（JAMA Cardiol. 7月10日在線(xiàn)版）
研究者對1998-2017年間發(fā)生SCD的5869例患者的尸檢數據進(jìn)行了分析，發(fā)現4392例（74.8%）由冠脈疾病（CAD）導致，且其中3122例（71.1%）沒(méi)有明確CAD病史。而在發(fā)生SCD但無(wú)CAD病史的患者中，有42.4%檢測到隱匿性心梗。
隱匿性心梗和缺乏相關(guān)瘢痕證據的患者之間存在多重顯著(zhù)差異：隱匿性心梗患者年齡更大（66.9歲與65.5歲），心臟更重（483 g與438 g），更多為男性（83.4%與75.5%），更多在體力活動(dòng)時(shí)（18.2%與12.4%）或在戶(hù)外（20.0%與14.9%）死亡。與之相反且令人意外的是，與無(wú)隱匿性心梗的患者相比，隱匿性心梗患者更少死于洗桑拿時(shí)（1.6%與4.3%）。兩組患者在糖尿病病史、高血壓、血脂異常、心絞痛癥狀或運動(dòng)呼吸困難方面沒(méi)有顯著(zhù)差異。
在有心電圖結果的438例患者中，隱匿性心梗組患者有66.8%發(fā)現異常，無(wú)隱匿性心梗組的這一比例為55.4%（P=0.02）。心電圖異常表現包括QRS間期≥110 ms、病理性Q波和T波倒置。
心梗患者服用β受體阻滯劑3年后或可停藥
目前指南對于心梗后服用β受體阻滯劑的時(shí)間尚無(wú)明確推薦。近日，美國學(xué)者進(jìn)行的一項觀(guān)察性分析發(fā)現，服用β受體阻滯劑超過(guò)3年并不能改善患者結局，對于3年期間未再發(fā)缺血事件的患者或許可以安全停藥。（Circ Cardiovasc Qual?Outcomes. 2019,12:e005103）
該分析采用CRUSADE注冊研究和美國醫保數據，共納入6893例年齡≥65歲的心梗患者，這些患者在出院時(shí)服用β受體阻滯劑，3年后幸存且未再發(fā)心梗。
結果顯示，其中72.2%的患者在3年時(shí)服用β受體阻滯劑，其中43%采用≥50%目標劑量的治療。而3年時(shí)繼續服用β受體阻滯劑者和未服用者之間的復合終點(diǎn)事件（后續5年內的全因死亡、再發(fā)心梗住院、缺血性卒中或心衰）發(fā)生率（52.4%與55.4%）無(wú)顯著(zhù)差異。
此外，β受體阻滯劑的劑量也不影響患者結局，低劑量組（<50%目標劑量）和高劑量組（≥50%目標劑量）的風(fēng)險與未服用者之間均無(wú)顯著(zhù)差異。而且，無(wú)論患者是否伴有心衰或收縮功能不全，結果也沒(méi)有差異。
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