7月22日，國家醫保局發(fā)布了《關(guān)于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（下稱(chēng)《意見(jiàn)》）。《意見(jiàn)》對藥品市場(chǎng)將帶來(lái)很大的變革，不僅僅是醫保清單將權力收歸中央印發(fā)的地方醫保原有的覆蓋面縮小到問(wèn)題，更關(guān)鍵的是將原有的醫保目錄和支付標準等覆蓋面給擴大了，而這一點(diǎn)極為關(guān)鍵，這意味著(zhù)未來(lái)醫保可能會(huì )將目錄和標準持續擴充，直至覆蓋各地醫保和地方政府主導的所有補充醫療保險和醫療救助領(lǐng)域。
從藥品目錄上來(lái)看，“國家統一制定國家基本醫療保險藥品目錄，各地嚴格按照國家基本醫療保險藥品目錄執行，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品”。這一點(diǎn)是目前受到關(guān)注最多的，意味著(zhù)藥企希望通過(guò)在部分省市突破從而規避政策的原有策略被徹底堵死。在過(guò)去十多年的幾次國家醫保目錄調整過(guò)程中，各省對醫保目錄乙類(lèi)藥品一直有15%的調整權限。雖然乙類(lèi)藥品報銷(xiāo)比例稍低，但如果能進(jìn)入地方的乙類(lèi)目錄，也對藥品銷(xiāo)量起著(zhù)決定性的作用。
但取消地方醫保目錄只是《意見(jiàn)》的一個(gè)著(zhù)眼點(diǎn)，如果從管理制度的出發(fā)點(diǎn)來(lái)看，醫保藥品目錄也只是其管理權限擴張的一部分而已，對基本醫保之外的覆蓋則給予了藥品市場(chǎng)很大的壓力。
在清單的基本制度部分除了包括職工醫保和居民醫保，也對補充醫保給出了明確定義：
（二）補充醫療保險制度。
1.城鄉居民大病保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大病保險”）：對居民醫保參保患者發(fā)生的符合規定的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障。
2.職工大額醫療費用補助（含部分省份的職工大病保險）：解決參保職工在職工醫保支付限額以上的政策范圍內醫療費用。
3.公務(wù)員醫療補助參照清單管理。企業(yè)事業(yè)單位補充醫療保險等暫不納入清單管理。
除了城鄉居民大病保險本身之前是明確覆蓋之外，此次清單管理也將職工大額醫療費用補助和公務(wù)員醫療補助一并納入。這意味著(zhù)職工大額醫療費用補助和公務(wù)員醫療補助的藥品目錄也將一致，無(wú)法在其中再安排分類(lèi)特殊藥品目錄。其中，部分地方政府在之前推出的重特大疾病補充醫療保險是否會(huì )納入清單管理還不明確，因為這既不屬于前兩部分，也不屬于企事業(yè)單位的補充醫療保險。而一旦地方政府自身推出的大病補充保險也納入管理，絕大部分政策性的醫療保險都將納入管理，堵住了藥企曲線(xiàn)獲取市場(chǎng)的一個(gè)新路徑。
清單管理制度提出了“把高血壓、糖尿病等門(mén)診用藥納入醫保報銷(xiāo)。惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等需要長(cháng)期門(mén)診治療但達不到住院標準的特殊疾病，以及日間手術(shù)等在門(mén)診開(kāi)展比住院更經(jīng)濟方便的部分醫療服務(wù)，可參照住院制定相應的管理和支付辦法。”這意味著(zhù)門(mén)診統籌在未來(lái)將逐步推開(kāi)，隨著(zhù)門(mén)診統籌的推開(kāi)，門(mén)診統籌的藥品目錄如何發(fā)展也將備受關(guān)注。
相比住院，門(mén)診在各地的差異很大，在門(mén)診待遇較好的地區很少單獨設置門(mén)診慢病和門(mén)診大病，有些地區則主要以住院的形式保障大病和慢病的需求。因此，僅從門(mén)診慢病和門(mén)診大病本身來(lái)看，由于主要集中在治療和藥品的供給，藥品成為門(mén)診慢病和門(mén)診大病主要的覆蓋目標，很多地區都專(zhuān)門(mén)設置了門(mén)診慢病和門(mén)診大病的醫保目錄，獨立于其他醫保目錄。隨著(zhù)清單管理制度的推出，門(mén)診慢病和門(mén)診大病的醫保目錄不再能獨立于其他醫保目錄，這也將改變目前的門(mén)診統籌藥品的醫保準入。
隨著(zhù)4+7帶量采購的擴大，到限制西醫的中成藥處方權，再到醫保統一編碼和醫保待遇清單管理制度，一系列的政策顯示以醫保為主的支付方正在對藥品市場(chǎng)實(shí)行一個(gè)較為全面的監管策略，主要的目標是減少藥企規避政策的砝碼，從而推動(dòng)藥企主動(dòng)接受市場(chǎng)變革，以推動(dòng)醫藥市場(chǎng)的整體轉型。
隨著(zhù)醫保壓力增大，部分藥企也希望通過(guò)與商業(yè)保險合作來(lái)緩解壓力。但是，藥企和保險公司在利益本質(zhì)上相悖，患者在買(mǎi)藥上看重消費性，當下使用性，費用為先性，而真正希望購買(mǎi)保險保障的用戶(hù)看重廣譜性，未來(lái)性，盡可能全面性。而且，中國商業(yè)保險以類(lèi)壽險的重疾險為主，保障型保險的市場(chǎng)規模相當有限，可拿出來(lái)理賠的費用更為有限。以百萬(wàn)醫療險為例，雖然去年有近4000萬(wàn)單，但市場(chǎng)總規模不過(guò)區區100億左右，由于渠道和行政成本較高，可賠付金額只占到35%，也就是30多億可以賠付，即使全部拿出來(lái)賠付藥品，這對全國藥品市場(chǎng)不過(guò)極微小的比例。
整體來(lái)看，藥企和保險公司合作發(fā)展藥品銷(xiāo)售渠道這一模式無(wú)論對藥企本身，還是對保險公司來(lái)說(shuō)，要想擴大銷(xiāo)售量都很困難。
總之，在系列政策的推動(dòng)下，藥品市場(chǎng)將持續洗牌，藥企需及早確立轉型策略才能在市場(chǎng)發(fā)展上獲得主動(dòng)權。
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