“2019全國肺癌大會(huì )”在上海隆重召開(kāi)，本次會(huì )議由中國抗癌協(xié)會(huì )肺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì )主辦、上海交通大學(xué)附屬胸科醫院承辦，圍繞肺癌的手術(shù)治療、放療、精準治療、免疫治療及多學(xué)科協(xié)作等議題展開(kāi)了深入的討論。在6月22日國際專(zhuān)場(chǎng)上，來(lái)自英國Hammer Smith醫院的Justin Stebbing教授帶來(lái)了“肺癌異質(zhì)性和治療選擇”的主題演講，有幸邀請到Justin Stebbing教授就這一話(huà)題和免疫治療熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)訪(fǎng)。
Justin Stebbing教授，英國帝國學(xué)院癌癥醫學(xué)與腫瘤教授，2012年獲選NIHR第一屆轉化研究教授（由英國首席醫療官Dame Sally Davies授銜），FRCP， 美國內科醫學(xué)委員會(huì )和皇家病理學(xué)家學(xué)會(huì ) 委員，擔任多個(gè)國際癌癥委員會(huì )的咨詢(xún)委員，并入選美國臨床研究學(xué)會(huì )，主席 世界**大會(huì )和愛(ài)爾蘭癌癥協(xié)會(huì )監督委員會(huì )，Journal of Clinical Oncology 、Lancet Oncology 編委，Oncogene (Springer Nature‘s foremost cancer journal) 主編。
腫瘤異質(zhì)性的理念最早是在《新英格蘭醫學(xué)雜志》中關(guān)于腎癌的研究中提出。近年來(lái)，隨著(zhù)基因組學(xué)的研究進(jìn)展，我們對肺癌的了解也越來(lái)越深入，發(fā)現這是一類(lèi)具有很大異質(zhì)性的疾病，如EGFR突變、ALK重排的患者，與驅動(dòng)基因陰性患者不同，這類(lèi)突變人群可以從相應靶向治療中獲得巨大的獲益。目前，肺癌已經(jīng)不再僅僅只是一個(gè)疾病，而是一類(lèi)可能包含20多種不同類(lèi)型疾病的匯總，未來(lái)，可能還會(huì )進(jìn)一步細分為200種、甚至2000種疾病。不同類(lèi)型的肺癌需要不同的治療方法，這就需要我們對患者的基因組學(xué)特征進(jìn)行更多的研究。與此同時(shí)，隨著(zhù)疾病類(lèi)型的增多，臨床試驗模式也將發(fā)生很大轉變，我們會(huì )開(kāi)展更多的籃子試驗，根據患者的基因變異譜來(lái)指導治療選擇。除了腫瘤細胞本身具有異質(zhì)性以外，腫瘤微環(huán)境，包括血管、細胞外基質(zhì)、間質(zhì)細胞等也存在差異。腫瘤細胞信號傳導不僅通過(guò)腫瘤細胞，還會(huì )影響腫瘤微環(huán)境，導致蛋白水平的變化。隨著(zhù)對腫瘤認識的深入，目前我們在抗腫瘤領(lǐng)域中已經(jīng)取得了一些小的進(jìn)步，如血液腫瘤中靶向治療的應用，乳腺癌抗HER2治療，肺癌EGFR-TKI和ALK-TKI的應用，免疫治療的發(fā)展等等。在抗腫瘤治療中，我們需要采用多學(xué)科綜合治療的模式來(lái)治療腫瘤，以進(jìn)一步提高患者的生存，改善生活質(zhì)量。
近年來(lái)免疫治療在III期或IV期NSCLC中取得了突破性進(jìn)展，并給患者帶來(lái)長(cháng)期生存。近期A(yíng)SCO大會(huì )上公布的PACIFIC研究顯示，患者的3年OS率達到57%。這一結果對臨床實(shí)踐有何影響？
目前免疫治療已經(jīng)在不同分期的肺癌中開(kāi)展了多項研究，這一臨床研發(fā)領(lǐng)域競爭非常激烈。阿斯利康研發(fā)的Durvalumab（簡(jiǎn)稱(chēng)“I”藥）是最早針對III期NSCLC這類(lèi)特殊患者開(kāi)展III期RCT的免疫治療藥物。我們知道III期NSCLC患者是非常棘手的患者，需要多學(xué)科協(xié)作，包括手術(shù)、放療和化療。對于不可手術(shù)的患者，標準治療為同步放化療，但即使接受了同步放化療，部分患者也很快出現疾病復發(fā)甚至死亡，PACIFIC研究中對III期NSCLC患者聯(lián)合使用免疫治療，可以顯著(zhù)改善治療結局，超過(guò)一半的患者可以存活超過(guò)3年。PACIFIC的研究設計比較簡(jiǎn)單，是在患者接受同步放化療后再給予免疫鞏固治療。從研究結果來(lái)看，這一治療模式較為安全，發(fā)生肺炎的患者比例不高。雖然目前在接受免疫治療的IV期NSCLC患者中，我們也看到了生存曲線(xiàn)的“拖尾現象”，但僅僅只有很小部分患者可以成為長(cháng)期生存者，但在PACIFIC研究中，我們觀(guān)察到大部分III期NSCLC患者都可以取得長(cháng)期生存，因此這是一個(gè)非常巨大的進(jìn)步，對臨床實(shí)踐意義非常巨大。
如何看待免疫治療未來(lái)的發(fā)展趨勢？
免疫治療顯著(zhù)改變了大多數肺癌患者的疾病病程，不僅延長(cháng)了患者的生存，也改善了患者的生活質(zhì)量。接下來(lái)，免疫治療的發(fā)展方向將是聯(lián)合治療，即PD-1/PD-L1單抗與其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑，如CTLA-4單抗或OX40單抗、LAG-3單抗聯(lián)合等，目前有20～30個(gè)不同的分子靶點(diǎn)正在開(kāi)發(fā)。但從目前的研究結果來(lái)看，第二代的免疫檢查點(diǎn)抑制劑的開(kāi)發(fā)并沒(méi)有看到非常顯著(zhù)的成效，我們期待第三代免疫檢查點(diǎn)抑制劑的到來(lái)。此外，免疫治療已經(jīng)從IV期患者逐步進(jìn)軍至早期患者，如PACIFIC研究在III期NSCLC的成功探索，也有用于術(shù)后的輔助治療探索等。未來(lái)，我相信免疫治療在早期NSCLC領(lǐng)域將會(huì )大有作為，可以使得絕大多數的患者取得長(cháng)期生存。
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