“公益性是醫療衛生行業(yè)的本質(zhì)屬性，辦醫院不能以賺錢(qián)為目的。”北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲說(shuō)，醫保基金是醫療機構收入的大頭。少數醫療機構為了多賺錢(qián)，想方設法騙取醫保的錢(qián)，而這些醫療資源大部分都被浪費了。只有從根本上改變醫療機構的逐利機制，才能杜絕騙保現象。
醫療行業(yè)是一個(gè)特殊的行業(yè)，由于信息不對稱(chēng)，醫生主導著(zhù)患者的需求。在第三方付費機制下，還會(huì )出現醫生和患者合謀騙取醫保基金的情況。
一名患者家屬說(shuō)：“個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)是用來(lái)看門(mén)診的，很快就花光了。醫生說(shuō)住院治療一次性做完檢查和治療，不用跑來(lái)跑去開(kāi)單繳費，沒(méi)那么麻煩，而且報銷(xiāo)更多。所以就來(lái)住院了，反正自己不用出多少錢(qián)。”原來(lái)，患者也是心甘情愿去“配合”住院。
中國財科院社會(huì )發(fā)展研究中心副研究員朱坤說(shuō)，我國對于醫療機構的管理辦法比較完善，對各種疾病治療有臨床指南、用藥規范，對不少疾病治療有國家級質(zhì)控標準，對醫院內部管理有各種規定。但不同地區醫療機構執行的標準不一樣，對服務(wù)和質(zhì)量要求不一樣，讓一些醫療機構鉆了空子。
由于醫療行業(yè)的特性，醫療機構床位數設置大于需求，也會(huì )引發(fā)過(guò)度醫療現象。朱坤認為，我國每千人口床位數已超過(guò)經(jīng)濟發(fā)展與合作組織平均標準30%以上。世界銀行公布的數字顯示，我國糖尿病患者因并發(fā)癥而住院的住院率是經(jīng)濟發(fā)展與合作組織平均數據的5倍還多。醫療資源供大于求，加上不合理的補償機制、扭曲的激勵機制，使得醫療機構存在逐利的內在沖動(dòng)。
醫患合謀讓騙保行為變得隱蔽。要發(fā)現這些騙保行為，必須有專(zhuān)業(yè)的醫療、財務(wù)、審計、信息等專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行查證。由于定點(diǎn)醫療機構點(diǎn)多面廣，醫保部門(mén)必須實(shí)現全過(guò)程監控。去年，國家醫保局成立之后，開(kāi)展了飛行檢查。帶著(zhù)問(wèn)題去檢查，引入第三方專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量，精準打擊，這些做法對騙保行為起到了震懾作用。
一名檢查組工作人員告訴記者，他兩次參加飛行檢查，明顯感覺(jué)到打擊騙保正在形成聲勢。比如，山東、山西、湖南等地學(xué)習國家飛行檢查經(jīng)驗，加強了監管力度。他希望把飛行檢查變成常態(tài)化的手段，使監管更有力量。
目前，我國大部分地區監管力量比較薄弱，監管資源捉襟見(jiàn)肘。除了上海、天津，其余地方監管部門(mén)沒(méi)有執法權，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的執法隊伍，只能按協(xié)議進(jìn)行管理，但暫停醫保定點(diǎn)資格、罰款等事后處罰手段約束力度有限。
朱坤建議，加強監管隊伍建設，提高行政執法監督能力，使監管制度“長(cháng)牙”“帶電”。醫保部門(mén)還應與其他部門(mén)聯(lián)合執法，形成嚴密的社會(huì )監管網(wǎng)。
隨著(zhù)醫保基金規模越來(lái)越大，打擊騙保行為迫在眉睫。今年，我國將研究制定《醫療保障基金使用監管條例》。目前，統一的醫保信息平臺正在建設，疾病診斷、藥品、耗材等15項標準將逐步全國統一使用。建立完善的信息系統，將有助于監管醫療行為。
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