近日，財政部正密集對全國77家藥企（涵蓋31省、每省2-3家）進(jìn)行“穿透式”財務(wù)檢查，圍繞本次檢查有3個(gè)特點(diǎn)值得把味：一是，所涉對象90%以上為藥廠(chǎng)，涉嫌嚴重違法；二是，檢查焦點(diǎn)鎖定在“銷(xiāo)售費用”、“成本”、“收入”的真實(shí)性上，這對藥廠(chǎng)而言是最為避諱和恐慌的要害之處；三是，“穿透式”檢查將延伸至藥廠(chǎng)關(guān)聯(lián)方及相關(guān)銷(xiāo)售推廣、廣告、咨詢(xún)機構，直至延伸到醫療機構。如果此次財政部真正落實(shí)“財務(wù)穿透”，可以說(shuō)77家藥企一個(gè)都逃不掉，等于是將他們推向了深淵。

       為什么這么說(shuō)呢？

       從2017年起近3年來(lái)，A股上市藥品生產(chǎn)企業(yè)年報中的銷(xiāo)售費用持續猛增、銷(xiāo)費占營(yíng)收比超50%（達73.84%，據2018年年報綜合統計），這一不尋常現象首先經(jīng)媒體報道，之后引起了財政、稅務(wù)、審計乃至監察等部門(mén)的高度關(guān)注。與此同時(shí)，一個(gè)對于非業(yè)內人士較陌生且神秘的詞匯“CSO”頻頻出現，3年間全國突然冒出了幾十萬(wàn)家CSO公司，這一怪現象極不尋常，而作為承接藥廠(chǎng)銷(xiāo)售外包服務(wù)的CSO與藥廠(chǎng)畸高的銷(xiāo)售費用緊密關(guān)聯(lián)，藥廠(chǎng)通過(guò)CSO對醫生實(shí)施學(xué)術(shù)推廣，虛構會(huì )議、旅游、餐飲、課酬傭金等名目，表面“合規”，實(shí)為做假賬、虛開(kāi) 發(fā) 票套洗現金以向醫生輸送回扣，用回扣刺激醫生處方從而提升藥品銷(xiāo)量。因此，如果做到“財務(wù)穿透”，與藥廠(chǎng)關(guān)聯(lián)的CSO假賬是不可能逃過(guò)檢查的，77家藥企將無(wú)一幸免。

       那么，問(wèn)題來(lái)了，藥廠(chǎng)銷(xiāo)售費用為何在近3年會(huì )突然猛增？對于占營(yíng)收比超50%的銷(xiāo)售費用，藥廠(chǎng)對這筆龐大費用的流向心知肚明，不會(huì )不明白個(gè)中風(fēng)險，又是什么原因讓藥廠(chǎng)不得不鋌而走險呢？

       直接原因就是2017年起“兩票制”的施行，而根本原因在于已實(shí)行10多年的“藥品集中招標定價(jià)”與“零差率”這兩項藥價(jià)管控政策倒逼形成了“高定價(jià)、大回扣”的醫院藥品銷(xiāo)售模式。

       先說(shuō)直接把77家藥企推向深淵的“兩票制”。

       一、三年來(lái)，“兩票制”倒逼藥廠(chǎng)由“低開(kāi)”轉“高開(kāi)”，必須親自操控“地下交易”，“高開(kāi)”使得營(yíng)銷(xiāo)費用激增至50%以上

       新醫改以來(lái)，藥價(jià)虛高、回扣泛濫問(wèn)題愈演愈烈，有關(guān)部門(mén)認為這是“藥品流通環(huán)節過(guò)多、層層加價(jià)”所致，于是2017年2月全面推行藥品“兩票制”，試圖通過(guò)壓縮流通環(huán)節達到降低虛高藥價(jià)、打擊回扣的目的。然而，從實(shí)施結果看，“兩票制”確實(shí)減少了流通環(huán)節，但虛高的藥價(jià)并沒(méi)有因流通環(huán)節的減少而降低，藥價(jià)虛高程度仍然與“兩票制”前一樣，高達5倍、10倍乃至百倍，虛高藥價(jià)下藥品回扣在“兩票制”后依舊在醫院大行其道（2017-2019主流媒體報道藥品回扣案例不勝枚舉，且冰山一角）。

       顯然，用“兩票制”解決藥價(jià)虛高、回扣泛濫是“開(kāi)錯方、抓錯藥”。因為，公立醫院藥價(jià)由藥品集中招標采購確定，無(wú)論是“多票”、“兩票”甚至“一票”（藥廠(chǎng)直送），最終進(jìn)入到醫院的必須為中標價(jià)即醫院采購價(jià)，減少流通環(huán)節并不能改變虛高的中標價(jià)，“流通環(huán)節過(guò)多、層層加價(jià)”不是導致藥價(jià)虛高的原因，藥廠(chǎng)或代理商為了洗出兌付回扣所需的現金，通過(guò)各類(lèi)醫藥商業(yè)公司（不物流、僅過(guò)票）的“倒票”提取出來(lái)，換言之，“流通環(huán)節過(guò)多”只不過(guò)是集中招標采購定價(jià)制度的一個(gè)結果而已。“兩票制”后，藥廠(chǎng)以出廠(chǎng)價(jià)“高開(kāi)”來(lái)應對“兩票”，“高開(kāi)”后不得不利用原料、包材以及所謂CSO學(xué)術(shù)推廣洗錢(qián)，繼續維系“高定價(jià)、大回扣”的營(yíng)銷(xiāo)體系，否則就只有關(guān)門(mén)大吉。

       對藥廠(chǎng)而言，隨著(zhù)“兩票制”的實(shí)施，過(guò)往“底價(jià)代理”容易被媒體揭穿真實(shí)底價(jià)的風(fēng)險會(huì )規避，再披上學(xué)術(shù)推廣等合規“外衣”，從而讓地下交易體系更為穩固，但藥廠(chǎng)風(fēng)險在于“兩票制”后必須親自上場(chǎng)操控這一地下交易；同時(shí)，“高開(kāi)”后面對成本價(jià)與出廠(chǎng)價(jià)之間巨大的價(jià)差、暴增的銷(xiāo)售費用，在更為龐雜的財務(wù)體系下如何合規、及時(shí)把錢(qián)洗出來(lái)，以保障“高定價(jià)、大回扣”地下體系的正常運轉，藥廠(chǎng)對此苦不堪言。而如果洗不出錢(qián)來(lái)，藥一盒也賣(mài)不出去，藥廠(chǎng)不得不鋌而走險，隨時(shí)面臨滅頂之災。

       （1）“兩票制”倒逼藥廠(chǎng)“低開(kāi)”轉“高開(kāi)”，用合規“外衣”包裝非法回扣，從而讓地下交易體系更為穩固

       長(cháng)期以來(lái)，醫院藥品營(yíng)銷(xiāo)有“底價(jià)開(kāi)票代理”（低開(kāi)）和“高價(jià)開(kāi)票自營(yíng)”（高開(kāi)）兩種模式，但是“低開(kāi)”弊端是底價(jià)與虛高中標價(jià)之間價(jià)差極大，極易曝光藥品真實(shí)底價(jià)，藥價(jià)虛高、回扣的黑幕一旦被揭穿，首當其沖受到?jīng)_擊的是負責藥品集中招標采購的有關(guān)部門(mén)，再是相關(guān)藥品會(huì )立即被踢出醫院，這是藥廠(chǎng)不愿看到的。在“兩票制”作用下，“出廠(chǎng)價(jià)高開(kāi)”成為藥廠(chǎng)唯一選擇，把回扣暗含在出廠(chǎng)價(jià)中，使得出廠(chǎng)價(jià)接近中標價(jià)，避免了底價(jià)被暴露后的上述風(fēng)險，從而“兩票制”讓“高定價(jià)、大回扣”的地下交易體系更為穩固、安全。

       再說(shuō)回扣，長(cháng)期以來(lái)，給醫生輸送藥品回扣有“現金”和“學(xué)術(shù)回扣”兩種方式。前者為大多數國內藥廠(chǎng)采用，但現金交易極易被偷拍、錄音，一抓一個(gè)準；而進(jìn)口合資藥廠(chǎng)，則通常以“學(xué)術(shù)推廣”的合規名義變相輸送回扣（課酬、論文、旅游、禮品等），GSK賄賂門(mén)（通過(guò)旅行社、餐飲店、酒店洗錢(qián)）就是“學(xué)術(shù)回扣”的縮影。“兩票制”后，國內藥廠(chǎng)紛紛轉型通過(guò)各種方式披上合規外衣，從生產(chǎn)研發(fā)環(huán)節的原材料與包材采購、研發(fā)（偽新藥），到銷(xiāo)售推廣環(huán)節通過(guò)CSO對醫生實(shí)施學(xué)術(shù)推廣，虛構會(huì )議、旅游、餐飲、課酬傭金等名目，較“兩票制”前可以更“合規”、安全地洗出現金、給醫生輸送回扣。

       （2）“兩票制”倒逼藥廠(chǎng)親自操控地下交易，“高開(kāi)”后激增的銷(xiāo)售費用以及洗錢(qián)的迫切性，令藥廠(chǎng)苦不堪言且面臨巨大風(fēng)險

       “高開(kāi)”使得藥廠(chǎng)銷(xiāo)售費用較“兩票制”前陡升，財務(wù)（洗錢(qián)）成本增加，現金壓力巨大，若洗不出錢(qián)來(lái)，地下體系就轉不動(dòng)。為此，藥廠(chǎng)必須自建洗錢(qián)體系，這就需要向所謂的CSO（表面看是咨詢(xún)、旅游、廣告、會(huì )務(wù)、策劃等營(yíng)銷(xiāo)外包，實(shí)質(zhì)是做假賬、洗錢(qián)）支付“銷(xiāo)售服務(wù)費”——實(shí)質(zhì)是給醫生回扣。如此一來(lái)，藥廠(chǎng)財報上的銷(xiāo)售費用會(huì )激增，引得相關(guān)部門(mén)的注意，如若處理不好，會(huì )面臨關(guān)門(mén)風(fēng)險。

       “兩票制”前的底價(jià)代理模式下，藥廠(chǎng)按照集中招標采購中標價(jià)的10%～30%左右（業(yè)內稱(chēng)“一零扣、三零扣”）的底價(jià)開(kāi)票給過(guò)票公司，代理商（自然人）通過(guò)醫藥經(jīng)營(yíng)公司配送到醫院，再經(jīng)過(guò)票公司洗錢(qián)。“兩票制”后，從流通環(huán)節洗錢(qián)的路走不通了，原由過(guò)票公司高開(kāi) 發(fā) 票的工作改由藥廠(chǎng)上場(chǎng)操作，給醫生的現金需要通過(guò)CSO找票沖抵，為了從業(yè)務(wù)和財務(wù)邏輯上表現出合規性必然要作假，推高了洗錢(qián)的周期與成本，加大了藥廠(chǎng)財務(wù)壓力和風(fēng)險。如果洗不出錢(qián)來(lái)，藥品一盒也開(kāi)不出去。

       顯然，“兩票制”的政策邏輯從開(kāi)始就是錯誤的，“兩票制”不但無(wú)法解決藥價(jià)虛高、回扣泛濫等問(wèn)題，反而導致地下回扣交易體系更加穩固。那么，導致上述一系列問(wèn)題的根本原因是什么？荒謬的“兩票制”又為何要強制推行呢？

       上文已述，唯一決定藥品在醫院的采購與銷(xiāo)售（零差率，平進(jìn)平出）價(jià)格的是省級集中招標采購（包括各地帶量采購、限價(jià)掛網(wǎng)、GPO、藥交所）確認的中標價(jià)（或稱(chēng)掛網(wǎng)價(jià)），是集中招標采購定價(jià)與零差率這兩項藥價(jià)管控政策導致了藥價(jià)虛高、回扣泛濫等一系列嚴重問(wèn)題，原因在于：

       （1）集中招標采購是以“集中采購”之名行“行政定價(jià)”之實(shí)，在采購價(jià)被招標事先確定的政策下，藥企在向醫療機構銷(xiāo)售藥品時(shí)就無(wú)法開(kāi)展公開(kāi)競價(jià)，從而倒逼地下交易（回扣）的競爭成為提升銷(xiāo)量的唯一辦法。

       （2）在集中招采定價(jià)的同時(shí)，零差率的實(shí)行也使得醫療機構的藥品采購價(jià)格越高、地下獲利越多。零差率即醫院藥品以中標價(jià)平進(jìn)平出，在中標價(jià)被事先確定的情況下，藥企之間公開(kāi)的價(jià)格競爭仍然失效，藥品銷(xiāo)量只取決于醫生處方，誰(shuí)不搞“高定價(jià)、大回扣”誰(shuí)就只能退出醫院。

       在上述“兩項政策”疊加作用下，正常的市場(chǎng)體系被破壞，讓正常的價(jià)格競爭機制失靈，倒逼藥企只能開(kāi)展“高定價(jià)、大回扣”的地下競爭，形成了一個(gè)龐大、黑暗的地下利益鏈，更為嚴重的是虛高的藥價(jià)由集中招標采購利用政府信譽(yù)來(lái)“背書(shū)”，讓醫院、醫生有理由推卸采購、處方高價(jià)回扣藥的罪責。

       錯誤的邏輯自然有荒唐的結果，有關(guān)部門(mén)不試圖去解決導致上述嚴重問(wèn)題的“兩項政策”，反對“兩票制”這種明顯存在邏輯錯誤的政策大肆推崇，葫蘆里到底賣(mài)的什么藥？

       新醫改10年來(lái)，在上述“兩項政策”倒逼之下，公立醫院藥品從出廠(chǎng)、投標、入院直至醫生處方，形成了一個(gè)完整的地下利益體系（以中標價(jià)計）：

       對藥廠(chǎng)而言，低價(jià)中標就是“死標”--沒(méi)有給醫生回扣的空間，藥不可能有銷(xiāo)量；若高價(jià)中標，回扣空間大，銷(xiāo)量自然翻番。由此，集中招標采購定價(jià)決定了企業(yè)存亡，藥廠(chǎng)動(dòng)用一切資源攻關(guān)謀取高定價(jià)，這讓藥品招標成為權力尋租沃土，形成以招標目錄、招標規則（分組、賦分）、配送商遴選等為勾兌標的，從部省、地市直至縣的一個(gè)雁過(guò)拔毛的地下利益鏈。（現公立醫療機構年藥采額超1.3萬(wàn)億，按上表3%計攻關(guān)費，權力蛋糕何等誘人？！）

       面對如此巨大的誘惑，他們怎么可能愿意放手呢？換句話(huà)說(shuō)，維護了“兩項政策”就等于維護了自身權力及權力背后的尋租利益。近年來(lái)，藥價(jià)中標價(jià)虛高、回扣泛濫、藥采腐敗等丑聞不斷被央視等媒體曝光，社會(huì )反映十分強烈，每次兩會(huì )期間都有聯(lián)名要求取消藥品集中招標采購和零差率這兩項政策的提案，令有關(guān)部門(mén)膽戰心驚，而實(shí)施“兩票制”的結果是倒逼藥廠(chǎng)出廠(chǎng)價(jià)“高開(kāi)”（把回扣暗含在出廠(chǎng)價(jià)中，使得出廠(chǎng)價(jià)接近中標價(jià)），從而避免了暴露底價(jià)的風(fēng)險（幫其除掉這一心頭之患），讓“高定價(jià)、大回扣”的地下交易體系更為穩固、安全，讓有關(guān)部門(mén)招標大權牢不可破，在“兩票制”之后，門(mén)前進(jìn)貢者依舊車(chē)水馬龍。

       不僅如此，從藥品業(yè)務(wù)層面來(lái)看，在實(shí)行“兩票制”之前，“高定價(jià)、大回扣”的營(yíng)銷(xiāo)模式已經(jīng)使得藥品進(jìn)入醫院的供貨渠道長(cháng)期固定且牢不可破（這給予利益輸送以便利與安全），而在“兩票制”的行政強制下，藥品出廠(chǎng)后的第一票必須直接“高開(kāi)”到配送企業(yè)，這就杜絕了藥品流通企業(yè)之間的價(jià)格競爭，讓商品流通本應具備的價(jià)格發(fā)現功能徹底喪失，藥品區域原有供貨渠道進(jìn)一步固化，虛高藥價(jià)得到了最有效保護。“兩票制”用行政手段加劇了渠道壟斷，從而穩固了罪惡的地下利益體系。

       上述“兩項政策”執行的范圍越廣、力度越大，問(wèn)題就越深重，而面對日益嚴重的問(wèn)題，有關(guān)部門(mén)利用強大的宣傳機器把問(wèn)題的成因誘導為政策執行不到位所致，將不當管制造成的惡果轉化為進(jìn)一步加強管制的理由，形成惡性循環(huán)。

       當前，要徹底解決“藥價(jià)虛高、回扣泛濫、廉價(jià)藥短缺、醫患沖突、醫保穿底”這一系列愈演愈烈的問(wèn)題，就必須取消藥品“集中招標定價(jià)”、“零差率”、“兩票制”這3項政策，如果這3項政策不取消，其他所有醫改措施都會(huì )適得其反。包括：三醫聯(lián)動(dòng)、帶量采購、家庭醫生、支付方式改革、薪酬制度改革等。

       當前唯一的解決辦法是實(shí)行政府只管藥品醫保支付價(jià)（非醫保藥品只管零售限價(jià)）的政策，把確定藥品采購價(jià)的權力歸還給醫院，建立允許醫院通過(guò)降低藥品成本獲益的機制，醫院自然會(huì )產(chǎn)生降低藥品采購價(jià)的動(dòng)力，底價(jià)購進(jìn)就沒(méi)有回扣的空間；沒(méi)有回扣的刺激，醫生就沒(méi)有過(guò)度用藥的動(dòng)力，藥物濫用就會(huì )得到遏制，患者藥費負擔將因為用藥量的減少而大幅下降，且少受藥害之苦，醫患關(guān)系就會(huì )得到改善；藥企沒(méi)有必要也不可能采用“高定價(jià)、大回扣”的競爭模式，質(zhì)量、服務(wù)、價(jià)格的公開(kāi)競爭將代替攻關(guān)權力部門(mén)及院長(cháng)、醫生的競爭。

       我們必須尊重當今我國市場(chǎng)經(jīng)濟下的客觀(guān)規律，實(shí)行政府只管藥品醫保支付價(jià)政策，建立醫院“購進(jìn)價(jià)格越低、獲利就越多”的市場(chǎng)化機制，是解決目前藥價(jià)虛高、回扣泛濫、藥物濫用等一系列嚴重問(wèn)題的唯一辦法。望有關(guān)部門(mén)盡快取消上述3項罪惡滔天的政策，不要再繼續忽悠領(lǐng)導、忽悠百姓，不要再讓醫藥成為“誰(shuí)不違法，誰(shuí)就不能生存”的畸形產(chǎn)業(yè)！