社區獲得性肺炎是重要的公共衛生問(wèn)題，也是引起世界范圍內感染死亡的首要原因，并且隨年齡增加，其發(fā)病率和病死率呈現逐漸升高趨勢。
有研究機構預計，到 2020 年美國每年因社區獲得性肺炎住院的人數將增加到 100 萬(wàn)人。我國目前缺少社區獲得性肺炎的發(fā)病率與死亡率的數據，但一項針對成人社區獲得性肺炎的研究發(fā)現，我國 65～69 歲和大于 85 歲人群的肺炎病死率分別是中青年人群的 23 倍和 864 倍。
而重癥社區獲得性肺炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)重癥肺炎）是社區獲得性肺炎的重癥階段，患者大多合并膿毒癥（Sepsis），并伴有以呼吸功能衰竭為主的多器官功能障礙綜合征（MOPS），危及患者生命安全，通常需要入住 ICU 治療。
如何有效地治療社區獲得性肺炎尤其是重癥肺炎，早已經(jīng)成為業(yè)內專(zhuān)家討論的焦點(diǎn)問(wèn)題。
利好的消息是：近日，國際重癥醫學(xué)期刊《重癥醫學(xué)》（Critical Care Medicine，CCM）在線(xiàn)發(fā)表了一項我國科學(xué)家針對重癥肺炎治療的研究成果，為該領(lǐng)域注入了一針 “強心劑”。
據該研究牽頭人、復旦大學(xué)附屬中山醫院呼吸病研究所教授白春學(xué)介紹，通過(guò)對 710 例重癥肺炎合并膿毒癥患者的研究數據分析，證實(shí)在常規抗感染治療的基礎上聯(lián)合使用血必凈注射液，能夠顯著(zhù)降低重癥肺炎患者的病死率，顯著(zhù)提高肺炎嚴重指數（PSI）改善程度，縮短機械通氣時(shí)間和 ICU 住院時(shí)間，且未增加患者的用藥風(fēng)險。
“重癥患者的病情十分復雜，很難按照固定的條件開(kāi)展研究，這也導致重癥醫學(xué)領(lǐng)域的臨床研究很難開(kāi)展。該研究從預試驗到論文發(fā)表，花費了近十年的時(shí)間，最終在國際權威期刊上發(fā)表實(shí)屬不易。” 中國工程院院士鐘南山告訴《中國科學(xué)報》。
重癥肺炎治療的困境
目前，國際指南或共識對重癥肺炎的治療方法主要推薦以抗感染、生命支持和處理并發(fā)癥為主，其中，抗生素是治療的核心。“但即便如此，ICU 內的重癥肺炎患者的病死率仍高達 23%～47%，重癥肺炎依然是 ICU 患者死亡的主要原因。” 白春學(xué)說(shuō)，除病死率高，重癥肺炎危重患者的機械通氣時(shí)間和 ICU 住院時(shí)間更長(cháng)。
采訪(fǎng)中，該論文的第一作者、復旦大學(xué)附屬中山醫院呼吸科教授宋元林告訴《中國科學(xué)報》，重癥肺炎患者大多合并膿毒癥和多器官功能障礙綜合征，而現有的化學(xué)或生物藥物尚無(wú)證據顯示能夠降低這類(lèi)患者的病死率以改善預后。
并且，研究人員還特意檢索 20 年來(lái)的國際文獻，其中鮮有成人重癥肺炎藥物治療的臨床試驗報道。“這也表明國際上對重癥肺炎治療藥物的臨床研究匱乏。因此，積極探索有效的治療藥物以改善重癥肺炎患者的預后，既是臨床的迫切需求，也具有重要的科學(xué)價(jià)值和社會(huì )意義。” 宋元林說(shuō)。
聯(lián)合治療效果凸顯
早在上世紀 70 年代，我國危重病急救醫學(xué)的主要奠基者王今達首次證實(shí)了內毒素及其誘導的炎性介質(zhì)是感染性多臟衰的主要病因，并據此提出了 “菌毒炎并治” 理論。為此，他帶領(lǐng)團隊歷經(jīng) 30 年研制成功了以治療感染誘發(fā)的全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙綜合征為適應癥的血必凈注射液，并于 2004 年成功上市，填補了膿毒癥治療藥物領(lǐng)域的空白。
“雖然一些前期試驗已報道了使用血必凈治療與重癥肺炎患者病死率顯著(zhù)降低和住院時(shí)間縮短相關(guān)，但這些試驗規模較小，隨機對照研究的證據力度不足，導致血必凈治療重癥肺炎等危重癥患者的臨床療效尚不能完全肯定。” 宋元林表示，為了更好地回答這些問(wèn)題，研究團隊進(jìn)行了一項大樣本盲法隨機對照試驗，比較常規治療加載血必凈或安慰劑對重癥肺炎患者的療效。
自 2013 年開(kāi)始，由國內 33 家三甲級綜合性教學(xué)醫院的呼吸科、急診科和重癥醫學(xué)科組成協(xié)作組，開(kāi)展了 “評價(jià)血必凈對重癥肺炎療效的隨機對照多中心臨床研究”。研究于 2016 年結束，歷時(shí) 36 個(gè)月。
研究人群選擇標準為年齡 18~75 歲、需要同時(shí)符合重癥肺炎和膿毒癥（Sepsis 1.0）的診斷標準，且病情嚴重需要入住 ICU 治療的患者。
隨后，符合條件的受試者按照 1：1 的比例被隨機給予血必凈或安慰劑（0.9% 氯化鈉注射液）5～7 天。隨機號是通過(guò)交互式網(wǎng)絡(luò )響應系統集中生成的。獨立的藥品管理員根據隨機號獲知分組信息，將研究藥物分配給護士。護士在獨立的操作間配制研究藥物。藥品管理員對兩組患者使用的棕色避光輸液袋和輸液器進(jìn)行外觀(guān)檢查，確保輸液裝置的外觀(guān)一致。
“710 例受試者中，35 例未接受研究藥物治療而未被納入分析，有 675 例受試者的研究數據納入了療效和安全性分析。” 宋元林說(shuō)。
最終，在排除各種混雜因素后，研究結果顯示，在常規治療的基礎上聯(lián)合使用血必凈，能夠顯著(zhù)降低重癥肺炎患者 28 天病死率 8.8% 及相對死亡風(fēng)險 35%，顯著(zhù)提高肺炎嚴重指數（PSI）改善率 14.4%，明顯縮短機械通氣時(shí)間 5.5 天和 ICU 住院時(shí)間 4 天，并且兩組受試者的不良事件發(fā)生率無(wú)差異。
須走向國際
“這似乎是一個(gè)非常好的隨機、盲法、安慰劑對照試驗。如果這些結果能夠被復制并推廣，那么血必凈將是對肺炎危重患者治療的一個(gè)巨大補充。” 印第安納大學(xué)醫學(xué)院臨床急救醫學(xué)副教授 Benton R. Hunter 直言。
鐘南山在評價(jià)此項研究的意義時(shí)表示，該研究著(zhù)眼于重大疾病的全球疾病負擔，聚焦于西藥治療的瓶頸與短板，致力于解決國內外臨床治療的需求。研究者能立足于血必凈已有的研究基礎，提煉出臨床療效的優(yōu)勢指標，突出了創(chuàng )新與臨床價(jià)值。
“這是呼吸與急危重癥醫學(xué)領(lǐng)域首次聯(lián)合開(kāi)展的中藥復方藥物循證醫學(xué)研究的里程碑項目。” 白春學(xué)說(shuō)，血必凈是第一個(gè)以治療呼吸系統嚴重感染和膿毒癥的藥物問(wèn)鼎國際重癥醫學(xué)權威期刊的中國原創(chuàng )研究。這不僅為血必凈治療重癥肺炎提供了循證醫學(xué)證據，也將對社區獲得性肺炎以及膿毒癥等急危重病的治療指南和專(zhuān)家共識產(chǎn)生積極影響。
當然，任何研究都存在一定的局限性。宋元林表示，此項研究的局限性主要有兩點(diǎn)：第一是所有患者都來(lái)自中國醫院的 ICU 病房，這可能會(huì )影響研究成果向其他國家推廣；第二是對結局指標的選擇，在研究重癥肺炎的臨床試驗中，究竟應該評價(jià)哪些結局？病死率可能是優(yōu)效性試驗最可靠的結果，但至今尚未就危重癥優(yōu)效性試驗的主要結局指標達成共識。
“未來(lái)，希望研究團隊能夠圍繞重癥肺炎開(kāi)展真實(shí)世界研究，進(jìn)一步補充強化這項隨機對照試驗的證據力度；再結合臨床病理生理機制研究，得到的系列循證醫學(xué)證據將會(huì )更有說(shuō)服力。”鐘南山建議，研究團隊應繼續對血必凈開(kāi)展深入研究。而作為生產(chǎn)企業(yè)的紅日藥業(yè)也要以國際化視野制定技術(shù)轉化與推廣的戰略決策，在國家戰略的指導和支持下，選擇 “一帶一路” 沿線(xiàn)國家為突破口，扎實(shí)推動(dòng)，循序漸進(jìn)，最終將有明確治療價(jià)值的中藥復方藥物引入國際，造福更多患者。
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