國民缺乏疾病預防意識。

       這是東南大學(xué)中大醫院孫子林教授在20年的就醫過(guò)程中的感悟。作為一名資深的內分泌科醫生，他經(jīng)手的患者難以計數，但其中的三次經(jīng)歷他始終印象深刻。

       “十幾年前，我們醫院來(lái)了一個(gè)農村小女孩，被確診為I型糖尿病，因為家庭經(jīng)濟原因，患者來(lái)的時(shí)候病癥已經(jīng)很?chē)乐亓恕６^(guò)去重男輕女的觀(guān)念，導致家屬對于這個(gè)女孩的治療也不積極，最后的結果，我感到非常遺憾。”

       “第二個(gè)是前幾年遇到的一個(gè)IT行業(yè)創(chuàng )業(yè)者，這個(gè)人很有錢(qián)，不存在經(jīng)濟上的問(wèn)題。他患的是II型糖尿病，但在前來(lái)就診時(shí)，糖尿病已經(jīng)引發(fā)糖網(wǎng)病變、腎功能不全。問(wèn)其究竟，無(wú)非就是事業(yè)太忙、生活無(wú)規律、小的癥狀都忍著(zhù)，直到實(shí)在扛不住才來(lái)看，這時(shí)已經(jīng)晚了。”

       “前段時(shí)間，某高校一位工科院長(cháng)來(lái)我這里就診，也讓我非常感概。這個(gè)群體從不缺少知識，相反，他們是知識的載體、科學(xué)的推動(dòng)者，但是他們關(guān)于疾病預防的認知，也幾乎為零。”

       篩防需先行

       三個(gè)案例反應了一個(gè)不同人群、不同階層之中對于糖尿病預防、乃至疾病預防認知缺乏的現狀。事實(shí)上，疾病如果能夠及時(shí)早篩早治，不僅對于患者個(gè)人的經(jīng)濟負擔與國家的醫保負擔均有極大的減負作用，還可以防止疾病給個(gè)人帶來(lái)的生理上不可逆現象的發(fā)生，如糖網(wǎng)病引發(fā)的視力下降、甚至失明。

       事實(shí)上，早在2016年10月28日，國家衛生計生委便制定了《“十三五”全國眼健康規劃（2016-2020年）》，就將保障國民視力健康納入整體規劃。

       從數據來(lái)看，眼底篩查可使糖網(wǎng)嚴重失明風(fēng)險降低94.4%。

       但是，據衛計委2016年統計，我國目前只有3.2萬(wàn)名眼科醫生，其中從事眼底醫療服務(wù)和研究的醫生約800-1000人，相對于1億多的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，眼科醫生嚴重不足，這是導致我國糖網(wǎng)病篩查率非常低的重要原因。

       孫子林教授表示，眼科醫生的缺失是一方面，另一方面，糖網(wǎng)防治中需要眼科醫生和內分泌科醫生的共同配合，但是，在實(shí)際醫療場(chǎng)景中，鮮少有醫生能有意識、有時(shí)間、有能力去進(jìn)行糖網(wǎng)篩查。“我可以理解患者沒(méi)有糖網(wǎng)防治意識，但很長(cháng)一段時(shí)間以來(lái)，很多醫院、醫生也沒(méi)有，我們需要糾正這一思維。”

       痛點(diǎn)之下，糖網(wǎng)篩防工作卻刻不容緩。實(shí)際上，糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病進(jìn)一步發(fā)展所引發(fā)的病變，它的防治意義不僅僅在于預防眼部疾病發(fā)生，而在于糖尿病并發(fā)癥防治。

       因此，把它融入到內分泌科糖尿病治療中去，作為糖尿病醫療觀(guān)察的一個(gè)基本指標，而不是單純的從眼病的角度來(lái)看待，這是目前最行之有效的方式。

       糖網(wǎng)篩防意識的推進(jìn)是一個(gè)自上而下的過(guò)程，首先要有醫生推動(dòng)，才可能有居民的聯(lián)動(dòng)。所以，第一步是找到牽引力的著(zhù)力點(diǎn)。

       2016年6月，“中國糖網(wǎng)篩防工程”順勢在北京誕生。該工程以提升醫院、醫生、患者糖網(wǎng)篩查意識；進(jìn)行糖網(wǎng)篩查；控制糖尿病并發(fā)癥發(fā)病率三點(diǎn)為核心目標，重塑了“網(wǎng)”的定義，并借助糖網(wǎng)篩防對糖尿病及其并發(fā)癥進(jìn)行預防。

       這一工程由由中國微循環(huán)學(xué)會(huì )和全國防盲技術(shù)指導組主辦，中國微循環(huán)學(xué)會(huì )糖尿病與微循環(huán)專(zhuān)業(yè)委員會(huì )承辦，北京上工醫信科技有限公司提供人工智能技術(shù)支持，旨在“提高糖網(wǎng)病篩查率，避免糖尿病人失明”，孫子林教授是此項工程的牽頭人。

       糖網(wǎng)篩防工程：人工智能有效助力醫療

       截至2019年6月，中國糖網(wǎng)篩防工程已經(jīng)在全國28個(gè)省市，400余家醫療機構內完成了68萬(wàn)例糖網(wǎng)的篩查，而這68萬(wàn)例篩查均通過(guò)人工智能技術(shù)進(jìn)行輔助支持。

       對于人工智能技術(shù)在本次工程中的應用，孫子林教授非常滿(mǎn)意：“在我們的篩防工程中，人工智能技術(shù)的準確率達到了89%。在實(shí)戰之中，這已經(jīng)是一個(gè)非常高的數字。”

       更為重要的是這項技術(shù)提高了社區衛生服務(wù)中心、衛生站等基層機構的診療能力，患者不愿意前往基層的重要原因是對于基層診療水平的不信任，而AI正切此痛點(diǎn)。

       實(shí)際上，眼部疾病與人工智能技術(shù)有著(zhù)天然的契合點(diǎn)，這是因為眼底照片的拍攝更為便捷、更具普適性、更能大規模推廣，這給予了人工智能公司更多的數據以完善其算法的智能性。

       不僅如此，國家政策也給了為AI企業(yè)發(fā)展指明的方向，過(guò)去當國家重點(diǎn)抓青光眼診治時(shí)，針對青光眼的產(chǎn)品便多了很多，而當糖尿病慢病管理進(jìn)入國家戰略時(shí)，糖網(wǎng)病變自然也成為了AI產(chǎn)品發(fā)展的重點(diǎn)

       對于中國糖網(wǎng)篩防工程現階段而言，人工智能主要承擔醫生助手的職責，大幅提升基層篩防示范單位、糖網(wǎng)篩防工作站等基層機構的篩防水平。

       除了識別眼底照片的性態(tài)之外，人工智能技術(shù)還有望助力糖網(wǎng)防治從現在的篩防轉向未來(lái)的預防。人工智能影像企業(yè)可以賦能于整個(gè)數據處理的過(guò)程，通個(gè)技術(shù)的不斷完善，助力醫療機構構建合理的疾病模型，對疾病的預防起到指導性作用。

       從數據的利用來(lái)看，人工智能企業(yè)一方面可以通過(guò)數據優(yōu)化已有的算法，提升其準確性、敏感性、魯棒性；其次，大量的數據收集對于醫生深入探索糖尿病及其并發(fā)癥之間的深層次聯(lián)系有指導意義；再次，在醫療資源缺失的當下，通過(guò)區間數據收集為糖尿病患者提供彈性健康管理建議可能優(yōu)于過(guò)去的定期隨訪(fǎng)；而從宏觀(guān)角度上看，區域疾病防控也需要這樣的大數據分析。

       如何將患者留在基層？信賴(lài)問(wèn)題仍等待解決

       在實(shí)際操作之中，工程將助力糖網(wǎng)篩防的機構分為四級。孫子林教授表示，從中國糖網(wǎng)篩防工程的篩查數據可以發(fā)現，現階段主要篩查人群集中于一級機構與二級機構，即省級三甲醫院對應的篩防示范中心與地市級三甲醫院對應的篩防中心。

       截止6月下旬數據顯示，參與中國糖網(wǎng)篩防工程的三甲醫院約占整個(gè)工程的40%，但是篩查糖網(wǎng)患者數量達51萬(wàn)人次，占篩查總量的75%。

       從現狀來(lái)看，中國糖網(wǎng)篩防工程糖網(wǎng)篩查工作站雖已初具規模，但患者還是將更多的信賴(lài)給予了各大三甲醫院。

       這其中的核心是依舊是信任問(wèn)題：如何把患者留在基層，發(fā)揮糖網(wǎng)篩查工作站的價(jià)值？

       2017年3月，國家衛生計生委辦公廳發(fā)布了《糖尿病視網(wǎng)膜病變分級診療服務(wù)技術(shù)方案》，希望通過(guò)分級診療制度的實(shí)施，做到糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期發(fā)現、早期干預，降低群眾的疾病負擔。但在實(shí)際之中，這一方案的落地還需要醫院和患者共同為之努力。

       從家庭醫生這一群體可以窺知一二：作為居民社區健康的管理者，許多家庭醫生在患者慢病管理中沒(méi)有發(fā)揮出理想的作用，空有簽約卻鮮有管理。

       首都醫科大學(xué)全科醫學(xué)教授顧湲告訴動(dòng)脈網(wǎng)：“醫保首先要承認基層，而不是讓患者大醫院看病，拿著(zhù)處方回來(lái)在社區買(mǎi)藥——社區真正的作用是作為守門(mén)員。”

       那么激勵問(wèn)題便成了核心。“現在的家庭醫生不愿意開(kāi)檢查單，檢查與醫保不掛鉤，大家都沒(méi)好處，但有效的檢查可以提前得知患者的癥狀，并節省大量醫療費用。所以，醫保是問(wèn)題的關(guān)鍵，如果能改為按人頭預付，給定管理金額，早期診斷、早期康復都會(huì )有所改觀(guān)。”顧湲表示。

       糖網(wǎng)篩查工作站也需要同樣的機制，同時(shí)，與患者建立良好的信任關(guān)系是工作站發(fā)揮其作用的另一關(guān)鍵。

       北京方莊社區衛生服務(wù)中心主任吳浩總結得恰當：“全科醫學(xué)核心連續性，你得想方設法跟居民交朋友，跟患者交朋友，只要你交朋友，你真正用心為他服務(wù)就會(huì )產(chǎn)生連續性。連續性意味著(zhù)持續的健康照料服務(wù)，這樣就會(huì )產(chǎn)生一系列良好的健康結果。”而這也是糖網(wǎng)篩查工作站需要做到的核心。

       案例特寫(xiě)：邁皋橋

       對于上述提到的問(wèn)題，南京的邁皋橋社區衛生服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱(chēng)“邁皋橋社區”）或許能夠來(lái)帶一些啟發(fā)。

       至2019年6月，這個(gè)位于南京的社區已經(jīng)在健康管理方面覆蓋了12.9萬(wàn)居民，它的糖尿病專(zhuān)科成立于2016年3月，目前專(zhuān)科工作人員29人，中高級職稱(chēng)14人，專(zhuān)科團隊采取“多師共管”，包括專(zhuān)科醫師、專(zhuān)職健教護士、康復師、營(yíng)養師、健康管理師等專(zhuān)業(yè)人員。

       數據顯示，邁皋橋社區專(zhuān)科門(mén)診就診達到6萬(wàn)多人次，2018年1-8月份專(zhuān)科門(mén)診量與去年同期相比增幅達67%，專(zhuān)科運營(yíng)收入由2016年的100余萬(wàn)上升到2018年的700余萬(wàn)，增幅達193%。

       邁皋橋社區的獨到之處在于其“兩合三性”的管理目標，兩合是指醫患融合、防教結合；三性則是指糖尿病診療篩查規范性、患者配合依從性、社區與慢病患者粘性。

       為了加強與患者之間的聯(lián)系，加強患者對自己的認識與對治療的參與感，治療過(guò)程中的診療方案及生活方式干預計劃均由醫生、患者、糖尿病管理團隊共同討論制訂。這一模式下，患者會(huì )產(chǎn)生一種協(xié)同作戰的心理，管理不再是一個(gè)人的事，患者將會(huì )把更多的精力置于健康管理。

       此外，邁皋橋社區還建立4個(gè)糖友微信群；開(kāi)展鼓勵患者鍛煉的“邁動(dòng)糖盟”俱樂(lè )部；實(shí)行會(huì )員制積分管理等，讓患者簽約時(shí)的參與感在管理時(shí)期繼續蔓延。

       在健康管理方面，邁皋橋社區將對已簽約管理的糖尿病患者每年進(jìn)行一次相關(guān)并發(fā)癥檢查，達到早期發(fā)現并干預的目的。而糖尿病足篩、震動(dòng)感覺(jué)閾值、眼底照相、骨密度檢查、胰島素泵強化治療等專(zhuān)科特色技術(shù)項目能夠從多個(gè)方面獲取患者的糖尿病狀況。

       作為一個(gè)現代化防治結合的新型社區，患者可通過(guò)邁皋橋衛生服中心綜合管理系統的微信平臺在線(xiàn)簽約專(zhuān)屬健康管理師和專(zhuān)科醫師團隊，在線(xiàn)管理病情。此外，該平臺還能提供三級醫院專(zhuān)家和患者在線(xiàn)診療和咨詢(xún)服務(wù)。

       糖網(wǎng)篩防的未來(lái)在基層

       “在工程創(chuàng )立之初，我們的目標是三年篩查10萬(wàn)人次；但是現在兩年的時(shí)間能篩查到近70萬(wàn)人次，這個(gè)數字對于人口來(lái)說(shuō)不算多，卻不失為一個(gè)良好的開(kāi)始。”談到這兩年的成果，孫子林教授有些感概。

       “如今漣漪效應始現，中國糖網(wǎng)篩防工程的擴張會(huì )簡(jiǎn)單許多。大方向上，我們將把數量?jì)?yōu)先轉向質(zhì)量?jì)?yōu)先，建立真正有效的預防機制，這才是這一工程的根本追求所在。”

       具體而言，兩個(gè)方向還需繼續推進(jìn)。一是將患者下沉到衛生站，將邁皋橋模式向全國推進(jìn)；二是加快科技賦能基層，完善糖網(wǎng)數據庫，讓醫生能夠借助大數據構建區域糖網(wǎng)患者模型，并貫徹人工智能在基層的輔助作用。

       但需警惕的是，患者抵觸基層就醫的情緒依然存在，在缺乏支付保障、資源導流的形勢下，糖網(wǎng)篩查遍布基層的情形還不會(huì )實(shí)現，這還需要政策進(jìn)行兜底，而基層衛生站的建設也還需更多力量參與進(jìn)來(lái)。