從住院到門診，長三角地區(qū)跨省就醫(yī)直接結算動作頻頻，但一些制度性障礙還沒真正打通。

       在上海幾家醫(yī)院自由執(zhí)業(yè)的腦科醫(yī)生宋冬雷明顯感到，最近跨省來上?？床〉拈L三角地區(qū)患者明顯增加了，他們中的大部分人住院費、門診費都能直接結算。

       宋冬雷?？茨X科的疑難雜癥疾病，他自由執(zhí)業(yè)的一家上海二級醫(yī)院，每年接收的外地轉診病人，90%來自江蘇、浙江和安徽。

       國家醫(yī)保局日前發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018年全國跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算132萬人次，是2017年的6.3倍。長三角地區(qū)作為全國首個門診和住院費用都能跨省直接結算的試點地區(qū)，備受全國關注。

       “病人要出得去，不要人為在制度上給他設置障礙。”

       在不久前舉行的健康長三角論壇上，來自長三角地區(qū)的醫(yī)保局領導不約而同地強調這句話。

       如何才能打破異地就醫(yī)直接結算的“制度障礙”？

       長三角試點，老百姓受益多少？

       異地就醫(yī)直接結算是指異地參保人員完成就醫(yī)后，可持社?？ㄖ苯釉卺t(yī)院結清應由個人負擔的醫(yī)療費用，無需墊付全部費用再返回參保地進行報銷。

       “異地就醫(yī)人員的就醫(yī)流動數(shù)量和流動方向有區(qū)域聚集現(xiàn)象，呈現(xiàn)京津冀、長三角、珠三角和成都—重慶聚集現(xiàn)象，北京、上海和廣州是流入明顯的城市。”東南大學醫(yī)療保險研究所所長張曉對健聞記者分析。

       異地直接結算，以上海為核心的長三角地區(qū)走在了全國前列。

       幾年前，上海先與周邊的無錫、嘉興等城市開始兩地直接結算醫(yī)保住院費用，后來住院費用異地結算擴大到整個長三角地區(qū)。2018年9月28日，滬蘇浙皖“三省一市”在上海簽訂合作協(xié)議，三個省的8個試點城市與上海設立跨省異地門診直接結算，這意味著門診醫(yī)療費用也搭上了長三角地區(qū)跨省直接結算的班車。

       今年4月，長三角地區(qū)跨省門診直接結算從原來的8個試點城市擴大到17個：江蘇省新增了南京、泰州、連云港、常州，浙江省新增了杭州、溫州、湖州、舟山，安徽新增了六安市。

       從結算系統(tǒng)來看，目前，江蘇和浙江兩個省已經將所有市級統(tǒng)籌區(qū)納入醫(yī)保聯(lián)網覆蓋范圍，安徽省在9月前將有條件的市級統(tǒng)籌區(qū)納入聯(lián)網覆蓋范圍。

       但結算系統(tǒng)一體化只是第一步，要解決專家們揪心的“制度障礙”，還需時日。因為長三角地區(qū)各地的門診醫(yī)保目錄、籌資比例、報銷比例、服務規(guī)則等，目前都大相徑庭。

       “總體感覺是，政府推動比較強，市場化的主體認同比較高，老百姓受益還比較少”。一名醫(yī)保局領導說出了這項工作的真實現(xiàn)狀。

       門診跨省異地結算比住院更復雜

       住院費用跨省異地結算的工作已經在全國各地開展多時，但全國范圍內，嘗試門診費用跨省異地結算的還僅限于長三角地區(qū)。

       “門診異地結算，很復雜”，張曉直言。

       “在一個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)，兩個不同險種的門診報銷范圍差異很大。比如，在某一個地區(qū)，普通居民醫(yī)療保險參保人員只能報銷大病門診，而職工醫(yī)療保險參保人員能夠報銷一般統(tǒng)籌門診和大病門診”，張曉說，“更別提不同統(tǒng)籌區(qū)之間了。”

       門診涉及的科室比住院科室更多，且各地門診報銷政策差別比住院還大。比如，門診慢性病報銷，各地不僅報銷起付點、限額和比例不同，而且報銷病種和藥品目錄等也都存在差異。

       僅以慢性病門診為例，江蘇大學管理學院講師張心潔這兩年就研究過江蘇省內不同市之間的慢性病門診報銷差異。

       在她研究的6個城市中，就門診慢性病政策的名稱來說，有的地區(qū)稱為“慢性病門診”政策，有的地區(qū)則稱為“門診慢性病藥費補助”政策；就納入病種數(shù)量說，調研地區(qū)最多的達37種，最少的只有8種。待遇享受的年齡也有不同，有的地區(qū)以是否退休作為待遇劃分依據(jù)，A市則是以具體年齡（70歲）作為劃分依據(jù)。

       而具體到門診慢性病政策中的糖尿病來說，這6個城市在有關糖尿病的準入標準和補償標準上均存在明顯差異，體現(xiàn)在起付線、支付比例、封頂線等各個方面。比如，這6個城市起付線從0元-800元不等，封頂線從800元到上不封頂。而資金來源，有的市來自于統(tǒng)籌基金，有的市來自于補充醫(yī)療保險。

       此外，門診異地結算對于效率要求更高。“住院系統(tǒng)有時候醫(yī)?？ㄟ€刷不出來，住院病人可以在住院的其他時間再刷，但門診病人要求的實時性則更強。”

       目前，在長三角地區(qū)，可以跨省異地直接結算住院費用的人群有四類：異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉診人員。

       而跨省直接結算門診費用的人群除以上四類人員外，外出農民工和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員也納入其中。

       長三角地區(qū)均按照“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”的原則對參保人當場進行報銷。具體來說，就是參保人員跨省異地就醫(yī)時，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保目錄范圍及有關規(guī)定（包括藥品目錄、診療項目及耗材和醫(yī)療服務設施標準），基本醫(yī)療保險的起付點、報銷比例和支付限額執(zhí)行參保地政策。

       對醫(yī)保部門而言，跨省異地就醫(yī)資金的管理，參照國家異地就醫(yī)住院費用直接結算的“預付金+清算資金”流程，在省際間實行先預付后清算。

       目前，長三角仍采用兩種結算模式：“一卡通模式”和“委托報銷模式”。

       “一卡通模式”是依托獨立的異地就醫(yī)結算平臺，參保人員通過網絡申請或在醫(yī)保經辦機構進行備案后，即可在就醫(yī)地使用統(tǒng)一的社?？ㄟM行結算，方便快捷，且異地就醫(yī)人員信息可共享。

       “委托報銷模式”是合作地政府簽訂委托代辦協(xié)議，在雙方醫(yī)保經辦部門設立專門服務窗口，參保地對就醫(yī)地先預付醫(yī)保金額，之后再根據(jù)實際情況進行清算，就醫(yī)地則根據(jù)就診者提供的票據(jù)按月定時報銷。

       “委托報銷模式還需要一段時間才能清算，一卡通模式是趨勢，目前長三角地區(qū)的目標是，消滅委托報銷模式”。張曉說。

       帶量采購導致地區(qū)間的藥價鴻溝增大

       上海4+7帶量采購政策為長三角地區(qū)跨省異地結算一體化帶來更為棘手的問題。

       “帶量采購的試點能不能把長三角地區(qū)都帶進去？”一個醫(yī)保局領導直言不諱。

       上海成為全國第一批4+7帶量采購試點后，部分醫(yī)保目錄里的藥品降幅達到90%左右。

       今年3月，一個來自江蘇的患者在網絡上曬出了兩張同一天的處方單，其中一張?zhí)幏绞窃谏虾Ｄ臣裔t(yī)院自費購買治療乙肝的藥物—恩替卡韋分散片，每盒17.36元。也就是說，如果符合異地就醫(yī)的條件，患者用醫(yī)?？◣缀醪挥锰湾X。另一張?zhí)幏絾蝿t是他在江蘇當?shù)匾患裔t(yī)院用醫(yī)?？ㄙ徺I同一廠家的恩替卡韋分散片，每盒原價為310.8元，醫(yī)保支付195.8元，他還要自付115元。

       這兩張藥價差異巨大的處方單引起網絡熱議。帶量采購帶來的地區(qū)間藥價鴻溝，容易帶來連鎖反應。

       “現(xiàn)實中迫使我們必須注意這個問題了”，上述醫(yī)保局領導指出。“作為政府部門來講，如何給老百姓一個很好的交代，既減少老百姓的醫(yī)療開支，也要節(jié)約醫(yī)保資金。我們很愿意加入到4+7帶量采購試點范圍，這樣才能化解引導醫(yī)患之間的矛盾。”

       即便除去4+7帶量采購的政策因素，異地就醫(yī)直接結算仍存在很多未解決的問題。

       比如漏費、錯費問題。醫(yī)療機構偶爾有需要退費重新結賬的情況，但每個地區(qū)都有自己的退費管理要求，有的地區(qū)要求退費紅沖的費用必須三方對賬成功后才能重新結算，有的地區(qū)則不允許退費重新結賬。沒有統(tǒng)一的退費管理規(guī)定，讓醫(yī)療機構退費重結也困難重重。

       比如監(jiān)管問題，參保地外出就醫(yī)的人口增加，意味著更多筆就醫(yī)費用需要審核和監(jiān)管。而現(xiàn)實中，長三角地區(qū)騙保問題時有發(fā)生。

       在不久前舉行的健康長三角論壇上，有醫(yī)保局領導提出一個設想：在長三角地區(qū)，有沒有可能做一個中心的制度設計，所有地方享受同樣的籌資標準？

       但至少目前來看，實施起來還缺少很多制度框架。

       所以，到底是先統(tǒng)一醫(yī)保目錄，還是先統(tǒng)一支付制度？會上的多數(shù)專家都指出，統(tǒng)一醫(yī)保目錄是目前來看較為容易的一步。

       “整個醫(yī)保支付制度也要慢慢往統(tǒng)一的方向去走”，醫(yī)保局領導們如此期待。要想整個長三角地區(qū)醫(yī)保支付制度統(tǒng)一，首先各個市下面的區(qū)縣級統(tǒng)籌制度要先統(tǒng)一起來。以浙江省嘉興市為例，目前6個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)制度都不相同，在今年年底前，全市醫(yī)保制度將統(tǒng)一。

       醫(yī)?；鹣虬l(fā)達城市集聚的擔憂

       地區(qū)之間的人員流動并非總是雙向的，醫(yī)療資源的過度集中一定程度上造成了多地人口向大城市的單向流動，長三角地區(qū)更是如此。

       今年5月，一位業(yè)內人士基于上海某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)分析指出，異地就醫(yī)結算雖然方便了異地就醫(yī)，可能會吸引更多的患者流向上海市的大型三甲醫(yī)院。

       中國人民大學公共管理學院教授李珍分析稱，目前醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，各地醫(yī)保繳費水平不同，基金規(guī)模差異較大，異地就醫(yī)結算可能會使醫(yī)?；鹳Y源從窮的省或地市，流向富的省或地市，進一步加劇地方之間醫(yī)療水平的差距。

       “上海這些優(yōu)質資源集中的發(fā)達城市，他們的醫(yī)保目錄通常比其他地方更加寬泛，基金支付范圍更大”，上海交通大學國際與公共事務學院副院長張錄法分析，參保地要預付給上海等大城市的醫(yī)保金額就會更高。

       相應的，各地醫(yī)?；鹗罩胶?、略有結余的目標就“更難了”。2017-2018年，一位醫(yī)療界人士研究長三角地區(qū)H 市異地就醫(yī)直接結算政策執(zhí)行情況時，曾訪談過H市醫(yī)保局的某位領導。這位領導直言壓力很大，“目前運行下來，我們最擔心的還是醫(yī)?；饓毫?rdquo;。截至 2018 年，H 市醫(yī)?；鹬挥?15 個月的支付能力，收支常有赤字。

       “異地就醫(yī)結算應配合分級診療推進”，張錄法對健聞記者表示，異地就醫(yī)要加強備案管理這個起始環(huán)節(jié)，對病種與病情進行嚴格劃分，引導患者合理就醫(yī)。