7月1日，衛健委醫政醫管局印發(fā)了第一批國家重點(diǎn)監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知，供各地在加強合理用藥管理、開(kāi)展公立醫院績(jì)效考核等工作中使用，據統計，第一批有20個(gè)藥品進(jìn)入國家重點(diǎn)監控合理用藥藥品目錄。據艾美達統計，國家衛健委此次公布的20個(gè)重點(diǎn)監控品種2018年樣本醫院合計銷(xiāo)售數據為176億。
一、目錄名稱(chēng)變化的背后
看完整個(gè)通知，給筆者第一感覺(jué)就是目錄的制定者更加謹慎：這種謹慎首先源于目錄名稱(chēng)的制定。與之前業(yè)界流傳的國家版輔助用藥目錄不同，這次印發(fā)的目錄名稱(chēng)是“國家重點(diǎn)監控合理用藥藥品目錄！”由“輔助”變“合理”，其背后的深意遠非變了一個(gè)名稱(chēng)這么簡(jiǎn)單。首先，究竟什么是“輔助用藥”在業(yè)內仍然是爭鳴聲不斷，“存在即合理”并不是一句空話(huà)，一種藥品在一個(gè)疾病領(lǐng)域或許是起“輔助功能”，但在另一個(gè)疾病領(lǐng)域很有可能就是“治療用藥”，因此，在無(wú)法判斷事情本來(lái)面目的基礎上，“輔助”的字眼當然要慎用，雖然當前許多“萬(wàn)能神藥”仍在種種因素的驅使下被“活用濫用”，但歸根到藥品使用價(jià)值上來(lái)說(shuō)，“小心駛得萬(wàn)年船”無(wú)疑是一種決策正確，這也就是為什么目錄以“合理用藥”面目出現，深層次的含義即：無(wú)論什么藥品，如果有違藥品治療屬性的，那就是使用不合理；如果確實(shí)是患者臨床需求的，只要符合相關(guān)路徑要求，那就是合理的。由“輔助”帶來(lái)的“被動(dòng)”化“合理”引發(fā)的“主動(dòng)”，筆者不得不佩服，中國漢語(yǔ)言文字的博大精深。
二、目錄上演“連環(huán)套”
看完這個(gè)目錄，引發(fā)的第二感覺(jué)就是這個(gè)目錄只是一個(gè)“導 火索”。通知提出，各省級衛生健康行政部門(mén)要制定省級重點(diǎn)監控合理用藥藥品目錄并公布，各級各類(lèi)醫療機構在省級目錄基礎上，形成本機構重點(diǎn)監控合理用藥藥品目錄。并提出要進(jìn)一步規范醫師處方行為，對納入目錄中的藥品制訂用藥指南或技術(shù)規范，明確規定臨床應用的條件和原則。不難看出，國版目錄只起到一個(gè)穿針引線(xiàn)的作用，20個(gè)品種所起到的作用著(zhù)實(shí)有限，下一步，相關(guān)省份要出臺省版目錄，省版目錄出臺后，各級各類(lèi)醫療機構要在此基礎上形成本機構的醫院版目錄。這其中最關(guān)鍵的是省版目錄的出臺：如果被“增補”（這次是貶義詞）納入本省目錄，將大概率的進(jìn)入各級醫療機構的目錄。如果能夠有幸從省級目錄中逃脫，在各級醫療機構的限制使用目錄中將還有一絲討價(jià)還價(jià)的余地。這樣的場(chǎng)景對于許多藥企將是十分搞笑+分裂的：之前是拼了命地想進(jìn)各省各類(lèi)的增補目錄（基藥、醫保、采購），現在做大做強了，又得拼了命地避免進(jìn)入各省各類(lèi)的限制使用目錄。那么,對于沒(méi)有進(jìn)入省級+醫院目錄的藥品,是否意味著(zhù)可以放心大膽的上量了?答案又是否定的: 通知要求,對尚未納入目錄管理的藥品，做好常規臨床使用監測工作，發(fā)現使用量異常增長(cháng)、無(wú)指征、超劑量使用等問(wèn)題，要加強預警并查找原因。對存在違法違規行為的人員要嚴肅處理。嗯,此恨綿綿無(wú)絕期，只因未到傷心時(shí)……
三、“對中藥進(jìn)行刻意限制”純屬誤讀
通知要求：其他類(lèi)別的醫師，經(jīng)過(guò)不少于1年系統學(xué)習中醫藥專(zhuān)業(yè)知識并考核合格后，遵照中醫臨床基本的辨證施治原則，可以開(kāi)具中成藥處方；取得省級以上教育行政部門(mén)認可的中醫、中西醫結合、民族醫醫學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷或學(xué)位的，或者參加省級中醫藥主管部門(mén)認可的2年以上西醫學(xué)習中醫培訓班（總學(xué)時(shí)數不少于850學(xué)時(shí)）并取得相應證書(shū)的，或者按照《傳統醫學(xué)師承和確有專(zhuān)長(cháng)人員醫師資格考核考試辦法》有關(guān)規定跟師學(xué)習中醫滿(mǎn)3年并取得《傳統醫學(xué)師承出師證書(shū)》的，既可以開(kāi)具中成藥處方，也可以開(kāi)具中藥飲片處方。雖然此次通知并沒(méi)有中藥，但通知中對中藥的要求卻大大超出了預期。目前，在醫保支付的藥品中，化學(xué)藥占比75%，中成藥占比則為25%。據相關(guān)統計，在這些中成藥當中，有四成是“開(kāi)錯的藥”，早在2012年，就有媒體報道稱(chēng)，國內約70%的中成藥是由綜合醫院的西醫開(kāi)出的，不合理使用率達到了4成。而這樣高的不合理使用率，源自于這些開(kāi)具中成藥的西醫，都根本不了解，也不理解這些中醫理論，因此，仔細閱讀通知，不難發(fā)現今后須經(jīng)過(guò)規范、培訓后才能使用中成藥了！而并非是某些藥企宣稱(chēng)的此次通知的出臺是對中藥進(jìn)行刻意“限制”！
四、最快的沖擊：招標降價(jià)+醫保動(dòng)態(tài)調整
長(cháng)遠來(lái)看，如果藥品進(jìn)入不同層級的“合理使用目錄”，一方面，在醫保局主動(dòng)的招標采購環(huán)節，會(huì )受到?jīng)_擊（強制降幅、目錄替代、限制采購比例），另一方面，在醫保支付環(huán)節，同樣會(huì )被重點(diǎn)照顧（降低醫保支付比例、醫保目錄調整使用適用癥等）。招標強行降價(jià)、醫保動(dòng)態(tài)調整、支付比例降低等等組合拳的打出，將極大的重創(chuàng )相關(guān)藥品，歸根結底，現在已經(jīng)進(jìn)入“合理使用”時(shí)代了，過(guò)往的“粗放式”發(fā)展模式已經(jīng)一去不復返了。
總之，無(wú)論藥品是否被納入合理用藥目錄，對藥企來(lái)說(shuō)要做的是，要持之以恒地加強產(chǎn)品價(jià)值研究，加強循證方面的探索，進(jìn)一步提高藥品本身的有效性、經(jīng)濟性、安全性，打鐵只有自身硬，方能不怕風(fēng)吹浪打，才能從容應對市場(chǎng)挑戰。
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