自3月18日首個(gè)“4+7”中選藥品處方在廈門(mén)開(kāi)出到最后一個(gè)試點(diǎn)城市廣州4月1日正式啟動(dòng)，“4+7”帶量采購實(shí)施已經(jīng)過(guò)去了近3個(gè)月的時(shí)間。

       從第一批4+7采購結果就可以看到，中選的過(guò)評仿制藥占88%，中選價(jià)格平均降幅達52%。而原研藥專(zhuān)利懸崖將會(huì )倒逼原研藥廠(chǎng)家引入更多的創(chuàng )新藥。同時(shí)，推行醫保支付通過(guò)價(jià)差的市場(chǎng)調節作用提升仿制藥市場(chǎng)份額...未來(lái)，在一致性評價(jià)+帶量采購+醫保支付三大政策組合拳，將深刻改寫(xiě)醫藥行業(yè)生態(tài)，實(shí)現醫院醫保總額控制的目標。

       正文：

       從國外的經(jīng)驗來(lái)看，美國Medicaid 計劃通過(guò)各種措施規范藥企、醫療機構、藥店、患者等的行為，從審批制度和流程上推動(dòng)現代仿制藥的發(fā)展，充分促進(jìn)仿制藥替代，實(shí)現節省藥品支出的政策目標。

       通過(guò)醫保杠桿調節仿制藥使用，美國仿制藥占據市場(chǎng)接近85%的數量，但其銷(xiāo)售額僅約為13%，剩下的原研藥大部分是高價(jià)的創(chuàng )新藥。因此當涉及到開(kāi)具仿制藥時(shí)，醫療支出成本大大降低，預計每年為美國藥品支出節省額超過(guò)3000億美元。

       4+7帶量采購政策從今年4月份正式落地執行，首批25個(gè)品種的市場(chǎng)格局發(fā)生了激烈變化。隨著(zhù)通過(guò)一次性評價(jià)品種的持續增加，會(huì )有更多的品種可能被納入帶量采購的范疇，通過(guò)對第一批品種的市場(chǎng)變局梳理，可以幫助我們對未來(lái)的市場(chǎng)預期做出準確的判斷。

       n醫院市場(chǎng)：

       4+7城市銷(xiāo)量增長(cháng)乏力，非4+7城市銷(xiāo)量增長(cháng)強勁。第一批帶量采購涉及的25個(gè)通用名藥品在非4+7城市的總銷(xiāo)量增長(cháng)明顯，但在4+7城市沒(méi)有明顯增長(cháng)（圖2.1）。

       事實(shí)上，在4+7城市醫院市場(chǎng)這些納入帶量采購的品種可能被其他品種替換，因此銷(xiāo)量增長(cháng)明顯低于非4+7城市，未來(lái)這些品種在4+7城市醫院市場(chǎng)的總體規模可能會(huì )進(jìn)一步萎縮。

       4+7城市總銷(xiāo)量存量市場(chǎng)向中標品牌轉移效果明顯，非4+7城市未中標品牌貢獻銷(xiāo)量的增量來(lái)源。這些帶量采購品種在4+7城市醫院市場(chǎng)中標品牌替換未中標品牌效果明顯，中標品牌銷(xiāo)量增長(cháng)基本抵消未中標品牌銷(xiāo)量下降（圖2.2），但在非4+7醫院市場(chǎng)未中標品牌的總銷(xiāo)量增長(cháng)明顯，而中標品牌的總銷(xiāo)量無(wú)明顯增長(cháng)（圖2.3）；

       目前這些納入帶量采購的品種在醫院市場(chǎng)總體銷(xiāo)量的增量來(lái)源于未中標品牌在非4+7城市的增長(cháng)，而中標品牌的增長(cháng)只是存量市場(chǎng)的轉移。

       4+7城市醫院市場(chǎng)格局巨變。目前來(lái)看，市場(chǎng)格局發(fā)生較大變化的主要在4+7城市醫院市場(chǎng)。仿制中標的品牌總體銷(xiāo)量份額從2018年4月的14.5%提高到2019年4月的44.5%，原研未中標同期的總體銷(xiāo)量份額從45.6%下降至33.1%，仿制未中標同期的總體銷(xiāo)量份額從35.6%下降到17.8%（圖2.4）。

       零售市場(chǎng)：

       零售市場(chǎng)銷(xiāo)量增長(cháng)乏力，醫院銷(xiāo)量存量市場(chǎng)流出暫未體現。帶量采購產(chǎn)品在零售市場(chǎng)總體銷(xiāo)量沒(méi)有明顯增長(cháng)，不管是4+7城市還是非4+7城市，甚至在銷(xiāo)售環(huán)比有疑似下降的趨勢（圖2.5）。

       目前醫院市場(chǎng)的存量并沒(méi)有因為帶量采購而明顯流出到零售市場(chǎng)，甚至可能有從零售市場(chǎng)回流至醫院，或者這些4+7品種在零售被替換成了其他品種。

       4+7城市中標品牌零售銷(xiāo)量下降。在4+7城市零售市場(chǎng)中標品牌有因為巨大價(jià)差部分下架情況，導致4月銷(xiāo)量同比下降大約42.4%，未中標品牌下降2.5%（圖2.6）；在非4+7城市零售市場(chǎng)中標品牌的銷(xiāo)量4月同比增長(cháng)4.7%，未中標品牌下降1.5%（圖2.7）。

       值得一提的是，這些納入帶量采購的品種在零售市場(chǎng)只有中標品牌在非4+7城市有小幅增長(cháng)，未中標品牌轉零售的市場(chǎng)變化暫未體現。

       原研未中標品牌在4+7城市零售市場(chǎng)蠶食中標品牌銷(xiāo)量份額。目前來(lái)看，零售市場(chǎng)格局變化主要體現在4+7城市。原研未中標的總體銷(xiāo)量份額4月同期從45.2%增長(cháng)到48.7%，而仿制中標的總體銷(xiāo)量份額4月同期從10.8%下降到7.0%；

       相關(guān)利益方的影響

       4+7帶量采購實(shí)施后預期會(huì )擠壓掉大量高價(jià)仿制藥的份額，原研份額也面臨被蠶食和降價(jià)損失。

       仿制未中標面臨生存挑戰。首先，受影響最明顯的是仿制未中標的這類(lèi)藥企，目前的影響主要體現在4+7城市醫院市場(chǎng)，例如帥泰(氯吡格雷)2018年4月在4+7城市醫院市場(chǎng)份額約占氯吡格雷的10.5%，到2019年4月下降到0.4%，幾乎退出了這塊市場(chǎng)，被中標品牌泰嘉替換。這類(lèi)仿制未中標品牌以及未過(guò)一致性評價(jià)的品牌將面臨較大的生存風(fēng)險，短期內還可以在非4+7城市和非標市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)，但隨著(zhù)試點(diǎn)城市的擴大，未來(lái)可操作的市場(chǎng)只有非標市場(chǎng)。

       原研未中標面臨份額萎縮，渠道轉移。此外，影響較大的還有原研未中標品牌，目前的影響主要體現在4+7城市醫院市場(chǎng)，例如立普妥2018年4月在4+7城市醫院市場(chǎng)銷(xiāo)量份額約64%，到2019年4月下降到39%，被中標品牌阿樂(lè )替換。這種類(lèi)型的品牌面臨的挑戰是渠道轉移和維價(jià)管理。

       仿制中標品牌短期內被迫在零售下架。而對于仿制中標品牌影響主要在于管理巨大的價(jià)差造成的市場(chǎng)混亂，甚至在4+7城市因為無(wú)法補差被迫零售下架，造成零售市場(chǎng)份額下降。

       商業(yè)公司由于降價(jià)明顯，還是按照金額算配送費用的話(huà)則需要配送更多的量，商業(yè)公司面臨高價(jià)庫存處理和和配送成本與利潤平衡。

       對于連鎖，目前受影響的只涉及4+7相關(guān)的中標品牌，對于連鎖整體的商品結構影響不大。短期來(lái)看這些品牌受到巨大價(jià)差沖擊，雖然有部分品牌后臺會(huì )有有一定補差，但仍然與中標價(jià)有較大差距，連鎖通過(guò)促銷(xiāo)處理庫存，部分中標品牌下架，平價(jià)形象受損，部分患者可能回流至醫院或社區，整體利潤有所下降；但長(cháng)期來(lái)看會(huì )有更多的工業(yè)廠(chǎng)家資源投放到零售，尤其是原研廠(chǎng)家，同時(shí)，隨著(zhù)醫院價(jià)格逐步減低，處方藥品種的毛利將越來(lái)越薄。

       醫生面臨換藥決策與風(fēng)險平衡。帶量采購實(shí)施后，醫院為了嚴格執行完成采購用量，通過(guò)各種手段引導和要求醫生優(yōu)先使用中標仿制品牌，醫生對于原研產(chǎn)品的處方量會(huì )受到一定的影響，由于一般情況下原研的老患者基數更大，初期轉換成仿制中標品牌時(shí)需要花精力和病人解釋?zhuān)⒁袚鷵Q藥帶來(lái)的風(fēng)險。從目前的市場(chǎng)反饋和數據變化趨勢來(lái)看，低級別醫院換藥的比例非常高，這些機構的醫生自主選擇的空間較少，因此，他們處方這些慢病用藥的習慣會(huì )有很大影響。

       目前市場(chǎng)對策

       3.1. 工業(yè)應對

       短期來(lái)看，工業(yè)需要調整資源投放、渠道結構、價(jià)格體系、推廣策略。中標品牌聚焦4+7城市醫院供貨，維持非4+7城市市場(chǎng)，密切關(guān)注非4+7城市價(jià)格聯(lián)動(dòng)情況，對于零售市場(chǎng)需要評估下架風(fēng)險，做出戰略選擇；未中標仿制品牌退出4+7城市醫院市場(chǎng)，壓縮醫院團隊，考慮進(jìn)入第三終端零售等非標市場(chǎng)，評估投入產(chǎn)出或可選擇CSO模式；未中標原研品牌做好醫院渠道存量市場(chǎng)轉移準備，重點(diǎn)布局零售等非標市場(chǎng)，暫時(shí)維持價(jià)格體系。

       長(cháng)期來(lái)看，戰略選擇退出、創(chuàng )新驅動(dòng)或低成本驅動(dòng)。評估政策推進(jìn)程度和企業(yè)自身能力，尤其是產(chǎn)品線(xiàn)能力，戰略選擇跟進(jìn)還是退出，如果跟進(jìn)則需要戰略選擇并打造創(chuàng )新驅動(dòng)還是低成本驅動(dòng)的核心競爭力，以滿(mǎn)足不斷有新產(chǎn)品補充。

       3.2. 連鎖應對

       短期來(lái)看，穩定客流。處理中標品牌庫存，必要情況可以暫時(shí)下架，調整商品結構，通過(guò)重點(diǎn)引進(jìn)補充未中標品牌尤其是原研來(lái)穩定客流，通過(guò)推廣其他不受4+7影響的品類(lèi)來(lái)彌補利潤損失。

       長(cháng)期來(lái)看，優(yōu)化門(mén)店類(lèi)型結構布局，優(yōu)化商品結構。醫院周邊店專(zhuān)業(yè)藥房和DTP藥房均依賴(lài)處方驅動(dòng)需要爭取更多醫保資源，但要占用公立醫療資源一定會(huì )受到嚴格控制，處方驅動(dòng)也決定了連鎖能獲取的毛利空間有限，更多意義在于戰略布局樹(shù)立連鎖專(zhuān)業(yè)品牌形象，社區藥房更多依賴(lài)于廣告與動(dòng)銷(xiāo)拉動(dòng)，從商品結構上也更多中成藥、大健康類(lèi)產(chǎn)品，有相對更高的毛利空間，同時(shí)需要平衡客流與利潤品類(lèi)的結構組成，探索構建區別于社區醫院的差異化服務(wù)和價(jià)值定位。

       下一步預估及對產(chǎn)業(yè)的影響

       品種持續擴大，影響近兩成藥品終端市場(chǎng)。根據目前政策推進(jìn)的情況和環(huán)境分析來(lái)看，未來(lái)4+7品種持續擴大基本上是確定的。未來(lái)可能納入帶量采購的品種主要是有機會(huì )出現幾家通過(guò)一致性評價(jià)的品種，截至6月26日我們從中康開(kāi)思系統中檢索到1137條申請一致性評價(jià)的藥品，暫時(shí)不考慮符合美、歐、日上市的等同通過(guò)一致性評價(jià)的藥品，其中在評審或過(guò)評審累計超過(guò)3家的通用名有117個(gè)（表4.1），這些通用名藥品涉及的全終端市場(chǎng)規模累計約3千億元，約占整體市場(chǎng)的18.4%（中康CMH數據2018）。

       目前，三級醫院藥品收入占整個(gè)市場(chǎng)的比例依然超過(guò)50%，但隨著(zhù)分級診療逐步推進(jìn)，基層醫療市場(chǎng)的藥品收入占比已經(jīng)在顯著(zhù)提升，從13年到17年，基層醫療市場(chǎng)藥品收入占比從17%上升到19%。這個(gè)比例會(huì )繼續擴大。同時(shí)，從目前4+7的執行來(lái)看，基層醫療采購中標產(chǎn)品比例遠遠超過(guò)三級醫院，未中標產(chǎn)品將不得不選擇放棄基層市場(chǎng)，而零售渠道將在短期內成為未中標產(chǎn)品競爭的核心市場(chǎng)。

       客流減少，零售藥店需要重新回歸到價(jià)值本質(zhì)，以專(zhuān)業(yè)化的服務(wù)提升消費者粘度。從中康小票數據中可以看到，2018年零售訂單數持續下滑，客單價(jià)和品單價(jià)提升帶動(dòng)了整體零售的增長(cháng)，隨著(zhù)醫保支付價(jià)試點(diǎn)的逐步深入，提價(jià)帶來(lái)的紅利空間將逐步減少。對于零售藥店來(lái)說(shuō)，提升專(zhuān)業(yè)化能力是一個(gè)必選項。如何通過(guò)專(zhuān)業(yè)化的服務(wù)，提升消費者粘度，同時(shí)更好的和上游品牌供應商合作，選擇消費者認可的品牌藥，是零售藥店急需解決的問(wèn)題。