5月20日，國家醫保局召開(kāi)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費國家試點(diǎn)工作啟動(dòng)視頻會(huì )議。會(huì )議宣布將在30個(gè)城市開(kāi)展DRG付費試點(diǎn)工作，該工作按照“頂層設計、模擬運行、實(shí)際付費”分三年有序推進(jìn)，通過(guò)試點(diǎn)實(shí)現“五個(gè)一”的目標，即制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規程、培養一支隊伍、打造一批樣板。
DRG付費，是根據住院病人的病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”。以組為單位打包確定價(jià)格、收費、醫保付費標準，同一組疾病醫保支付相對固定的費用給醫院，結余部分歸醫院，超支部分由醫院承擔。
DRG付費真的來(lái)了，這意味著(zhù)在這30個(gè)試點(diǎn)城市里的上萬(wàn)家醫保定點(diǎn)付費的民營(yíng)醫院也要面臨著(zhù)DRG問(wèn)題。面對控費的新風(fēng)標，占據我國醫療機構半壁江山的民營(yíng)醫院又該如何應對？
我國民營(yíng)醫院現狀：數量趕超公立醫院，服務(wù)總量、規模小
前不久，國家衛健委發(fā)布《2018年我國衛生健康事業(yè)發(fā)展統計公報》。《公報》顯示，2018年公立醫院數量為12032個(gè)，對比2017年公報中的12297個(gè)，公立醫院數量減少265家。相較之下，民營(yíng)醫院數量突飛猛進(jìn)，由2017年的18759個(gè)增加到了20977個(gè)，增加2218家。
改革開(kāi)放后，我國非公醫療機構的發(fā)展才步入正軌。這當中，民營(yíng)醫院慢慢成為了其主要力量。在由丁香園主辦的2019年中國醫院發(fā)展大會(huì )上，中國醫院協(xié)會(huì )民營(yíng)醫院管理分會(huì )常務(wù)副會(huì )長(cháng)趙淳對我國民營(yíng)醫院的發(fā)展現狀進(jìn)行了剖析。他指出，從2005年~2019年，我國的民營(yíng)醫院從3200多家增長(cháng)到20404家，平均兩年增長(cháng)一倍，占了國家醫院總數的63.8%。其中，2005年到2015年是其高速發(fā)展期。2017年，民營(yíng)醫院的數量已經(jīng)超過(guò)了公立醫院。并且，不同于過(guò)去，民營(yíng)醫院的辦院理念也在發(fā)生轉變，開(kāi)始逐漸得到社會(huì )、患者的認可。
例如一批民營(yíng)醫院分別通過(guò)國家醫院評審，通過(guò)十多年的誠信創(chuàng )建，目前全國共有300余所民營(yíng)醫院獲得全國百姓放心百佳示范醫院，它們是我國民營(yíng)醫院的排頭兵和領(lǐng)軍者，建立了我國民營(yíng)醫院東西南北中的格局。不過(guò)，盡管我國民營(yíng)醫院已占了全國醫院總數的63.8%，但是服務(wù)總量并不高，只有20%。
總體來(lái)看，我國民營(yíng)醫院進(jìn)入了快速發(fā)展期，但整體呈現出“快而不強、規模偏小、服務(wù)能力不強”等特點(diǎn)，眾多醫院還沒(méi)有擺脫邊緣化小專(zhuān)科夾縫當中求生存的現狀，全國2萬(wàn)所民營(yíng)醫院中有1.8萬(wàn)所民營(yíng)醫院都有這樣的情況。
DRG付費浪潮下，這類(lèi)民營(yíng)醫院將出局！
去年底，國家醫保局下發(fā)文件對即將開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點(diǎn)的城市做出了5點(diǎn)要求，其中有兩點(diǎn)硬性要求是：1.試點(diǎn)城市醫保信息系統具有相對統一的醫保藥品、診療項目和耗材編碼，能夠提供近三年的完整、規范、標準化醫保結算數據；2.試點(diǎn)城市診療流程基本規范，具有較強的病案編碼人員隊伍及健全的病案管理制度；可以提供分組必須的近三年的完整、規范、標準化的醫療相關(guān)數據。
據趙淳介紹，目前開(kāi)展DRG付費的醫療機構主要集中在公立醫院，由于多方面的綜合原因，民營(yíng)醫院數據信息化建設極為匱乏，能開(kāi)展的DRG付費的民營(yíng)醫院少之又少。
從專(zhuān)業(yè)性看，DRG的全部?jì)热莺椭笜司鶃?lái)源于病案首頁(yè)，其每一個(gè)數據項均可能影響到DRG數據值與評價(jià)結果。病案的診斷和處置編碼以及入/出院信息的完整是制約DRG分組準確性的決定因素。
趙淳告訴我們，在病案首頁(yè)填寫(xiě)中，如果主要診斷選擇錯誤，醫保肯定不能按病種疾病付費。此前，北京中衛云醫療數據研究院用5000萬(wàn)份病案首頁(yè)數據對臨床診斷明確、手術(shù)方式明確、ICD編碼不受版本影響的100個(gè)病種進(jìn)行深入挖掘分析，結果發(fā)現錯誤編碼導致該入組的病種無(wú)法入組，得不到該病種費用的報銷(xiāo)，絕對影響醫院的醫保收入。對民營(yíng)醫院來(lái)說(shuō)將直接影響到錢(qián)袋子。
國家施行DRG付費來(lái)勢洶洶，給所有的醫院都會(huì )帶來(lái)一定的沖擊，涉及的不僅僅是醫保付費一個(gè)方面，對民營(yíng)醫院來(lái)說(shuō)影響可能更為深遠。特別是一批醫療服務(wù)質(zhì)量不高，數據信息不完善、病案編碼技術(shù)極度缺乏的民營(yíng)醫院。
美國民營(yíng)醫院在DRG付費改革下的命運就是“前車(chē)之鑒”。資料顯示，美國施行DRG付費政策15年后，在DRG付費之外的民營(yíng)醫院倒閉50%左右。
DRG付費已來(lái)，民營(yíng)醫院有何應對之策？
在DRG付費的大浪潮下，民營(yíng)醫院又有什么應對之策呢？趙淳表示，民營(yíng)醫院的當務(wù)之急是要認識到醫院的病案首頁(yè)數據質(zhì)量是DRG核心的核心。而病案首頁(yè)數據質(zhì)量，又與醫院病案專(zhuān)業(yè)人員掌握疾病編碼的水平、臨床醫師是否真實(shí)準確填報密不可分，目前很多公立醫院已經(jīng)開(kāi)始重視對全員病案首頁(yè)填報質(zhì)量的培訓。因此，民營(yíng)醫院也要行動(dòng)起來(lái)。
國家醫保局在此次視頻會(huì )議中提到，試點(diǎn)城市按照“頂層設計、模擬運行、實(shí)際付費”分三年有序推進(jìn)DRG付費。對此，趙淳亦建議，在數據信息化時(shí)代，民營(yíng)醫院未來(lái)三五年內一定要重點(diǎn)抓數據，民營(yíng)醫院若是沒(méi)有具備按DRG付費的能力，社會(huì )地位、收入都將會(huì )受到影響。另外，打鐵還需自身硬。趙淳認為，民營(yíng)醫院可以在專(zhuān)科建設上發(fā)力，與公立醫院進(jìn)行差異化發(fā)展。在他看來(lái)專(zhuān)科越精，服務(wù)半徑越大，還能快速提高醫院品牌。提供更優(yōu)的臨床質(zhì)量，這種價(jià)值導向式轉型能全面提升醫院差異化的競爭能力。
從另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，民營(yíng)醫院積極建設DRG指標體系，也是一條自我提升路徑。DRG產(chǎn)品專(zhuān)家譚小剛曾在公開(kāi)場(chǎng)合表示，這將改變民營(yíng)醫院知名度靠廣告的現狀，實(shí)現非公立醫院與公立醫院的以數據為依據的標化比照，對打造以醫療質(zhì)量為核心的民營(yíng)醫院品牌提供了土壤。
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