2019年1月1日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》，明確了帶量采購、以量換價(jià)、招采合一、保證使用等多項基本原則。到目前為止，第一批4+7試點(diǎn)城市的招標采購結果已經(jīng)出爐，并且第二批目錄據說(shuō)也已在醞釀之中。

       值得注意的是，4+7及此前一些省試點(diǎn)的集中帶量采購，取得的成就，首先是戰略性的、理論上的明辨是非，其次才是具體成果。

       首先，此次集中帶量采購的做法，至少在以下幾個(gè)方面，改變了現狀，尊重了規律，符合了法律。一是公開(kāi)采購數量；二是量?jì)r(jià)真正掛鉤；三是切實(shí)履行合同；四是自覺(jué)信守承諾；五是預付藥品貨款；六是權責相稱(chēng)并確保一致；七是企業(yè)自主報價(jià)。

       帶量采購是藥品集中采購中最重要、最應該、也最簡(jiǎn)單、最容易實(shí)施的環(huán)節。但一直以來(lái)，帶量采購只是宣傳口號，實(shí)施的根本就是不帶量采購。而這次集中帶量采購，帶量成為采購過(guò)程中不可回避的標志性關(guān)鍵詞，明確了帶量之量是“采購量占這11個(gè)城市用藥需求量的30～50%”,再也不可能以醫院之帶量來(lái)偷天換日替代集中采購之帶量。

       至于這次集中帶量采購的大幅降價(jià)，則在意料之外、情理之中。有分析，現在的藥品最終消費價(jià)，其中醫生、醫院、醫藥代表的費用，要占到55%左右。剩下的45%，才是生產(chǎn)成本、配送費用、上繳稅金、投資回報。而這次集中帶量采購，國家已經(jīng)承諾帶量，實(shí)際上不再需要這些占最終價(jià)半數以上、回扣賄賂性質(zhì)的營(yíng)銷(xiāo)費用和利益輸送，降價(jià)豈不合情合理？況且還有一個(gè)“30%預付款”和“及時(shí)回款”的優(yōu)惠政策。

       而過(guò)評藥在很大程度上開(kāi)始了對進(jìn)口原研藥的替代。現在公認藥價(jià)虛高的絕大多數是進(jìn)口原研藥、專(zhuān)利藥、獨家藥。客觀(guān)地說(shuō)，這個(gè)高價(jià)有一定的道理：比如原研藥要消化巨大的研發(fā)成本；專(zhuān)利藥有專(zhuān)利保護；獨家藥競爭對手較少；這些藥有比較好的療效；副作用和不良反應相對較小。所以，一般很難迫使這些藥降價(jià)。

       這次采購，一大批國產(chǎn)過(guò)評仿制藥，質(zhì)量療效直逼進(jìn)口原研藥，加上取消了原先錯誤執行的對進(jìn)口原研藥的超國民待遇“一品兩規”，進(jìn)口原研藥開(kāi)始被國產(chǎn)過(guò)評仿制藥替代。國產(chǎn)仿制藥的大幅降價(jià)和公平競爭，還推動(dòng)了繼續占有市場(chǎng)的原研藥降價(jià)。本次中選的兩個(gè)原研藥，分別降價(jià)76%和68%，與國外相比，降價(jià)25%以上。

       這也是對一致性評價(jià)工作的實(shí)際支持。一致性評價(jià)是國家力推的措施，意圖通過(guò)和參比制劑的試驗比對，確認仿制藥在質(zhì)量和療效上與原研藥一致。從而：（1）以國產(chǎn)仿制藥取代進(jìn)口原研藥；（2）促進(jìn)原研藥價(jià)格下跌；（3）推動(dòng)原研藥和仿制藥的公平競爭；（4）淘汰一批落后的藥品產(chǎn)能。實(shí)際采購達到了上述目的。中選過(guò)評仿制藥占比88%。

       醫保在其中扮演的角色則是通過(guò)新增藥品采購預付款，意圖減少拖欠。醫保基金提前預付總價(jià)30%的貨款給醫院，是藥品貨款支付方在自己的法定責任之外，主動(dòng)承擔的“損己利人”的善意措施，體現了高尚的情操。但要完全達到減少拖欠的預定目標，還需要有相應的措施。有沒(méi)有資金只是硬件，能不能做到真正減少拖欠，還得看有沒(méi)有減少拖欠的機制軟件。

       01、未解決問(wèn)題將是改革重點(diǎn)

       在以前的藥品集中采購中，存在著(zhù)較多的問(wèn)題。這次集中帶量采購解決、緩和了一批，剩下的問(wèn)題將是今后的改革重點(diǎn)。

       第一，還未能建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機制。

       當前藥價(jià)的現實(shí)是虛高和虛低并存。價(jià)格虛高的藥品，大多是原研藥、進(jìn)口藥、獨家藥；價(jià)格虛低的藥品，大多是經(jīng)過(guò)多輪競爭的藥，有的價(jià)格低到成本之下，從而被迫退出市場(chǎng)，產(chǎn)生短缺。短缺藥品則必然被同類(lèi)高價(jià)藥替代。當不正當競爭壓低藥價(jià)、出現了藥價(jià)虛低，離藥價(jià)虛高的出現，也就不遠了。這就是經(jīng)濟規律。

       這一次集中帶量采購，只靠競爭降價(jià)，還未能建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機制來(lái)精準調價(jià)：降低虛高的藥價(jià)，提升虛低的藥價(jià)。

       2號文件提出要“探索完善藥品集中采購機制和以市場(chǎng)為主導的藥品價(jià)格形成機制”，針對的應該是所有藥品，首先是價(jià)格虛高和虛低的藥品。希望在今后的藥品集中采購中得到體現。

       第二，還未能防范和消除短缺藥品的產(chǎn)生。

       藥價(jià)下降有利于減少病人和醫保的開(kāi)支，當然會(huì )受到歡迎。但是，正當的藥價(jià)下降，應當首先具有供應可及性、質(zhì)量可保性、生產(chǎn)可持續性。一味追求降價(jià)到了極致，就會(huì )短缺。這次試點(diǎn)的缺陷是沒(méi)有采購價(jià)格虛低包括已經(jīng)短缺的藥品。大量長(cháng)期的藥品短缺，對同行、對病人、對企業(yè)自身，都會(huì )造成極大的、甚至可能是難以挽回的損害。

       第三，要研究如何進(jìn)一步扶持一致性評價(jià)。

       這次采購在支持過(guò)評藥品進(jìn)入采購市場(chǎng)方面，成效明顯。

       現在還有99%的需過(guò)評藥品沒(méi)經(jīng)過(guò)一致性評價(jià)，其中，評價(jià)成本太高是一個(gè)重要因素。如果不能把評價(jià)所耗費的成本體現在藥品售價(jià)之中，今后繼續推開(kāi)一致性評價(jià)的難度會(huì )很大。

       第四，要研究合法合理地實(shí)現異地藥品價(jià)格平衡。

       4+7集中帶量采購后，有關(guān)部門(mén)已經(jīng)明確：“不鼓勵各省單純的跟價(jià)行為”。道理也很明白，因為“采購模式不同、不帶量、預付模式不同”。換言之，不贊成各省之間的“價(jià)聯(lián)動(dòng)”。但是，據一些網(wǎng)站披露，部分省市已經(jīng)有了聯(lián)動(dòng)價(jià)的打算。與此同時(shí)，取決于是否進(jìn)入集中帶量采購，省與省之間、市與市之間相同藥品價(jià)格相差極大。比如某個(gè)藥品在上海和山東某市之間價(jià)格相差十幾倍，某個(gè)藥品在四川兩個(gè)市之間，相差甚至幾十倍！引起了社會(huì )的極大反響和不安。

       對鄰省鄰市價(jià)格落差過(guò)大的不合理現象，確實(shí)應當解決。但是，解決的辦法絕不是“價(jià)聯(lián)動(dòng)”，這既沒(méi)有合法性，也沒(méi)有合理性。

       從合法的角度講，各省價(jià)聯(lián)動(dòng)并沒(méi)有法律政策依據，任何一個(gè)采購合同，其法律約束都只能限制于本合同約定的各要素；從合理的角度講，省與省之間的成本并不相同，一定價(jià)格差別是正常的。價(jià)聯(lián)動(dòng)違背經(jīng)濟規律，我國即使在計劃經(jīng)濟時(shí)期也沒(méi)有這樣做。

       解決這個(gè)問(wèn)題的理想辦法，就是加快改革步伐，率先在藥品價(jià)格高地，盡快實(shí)施集中帶量采購，壓低過(guò)高的價(jià)格。

       臨時(shí)過(guò)渡辦法，也可以采用高價(jià)地區委托低價(jià)地區采購的方式，分享已有的低價(jià)成果。委托地區承擔委托采購的成本。

       02、帶量采購趨勢走向

       目前來(lái)看，六類(lèi)采購將會(huì )成為接下來(lái)帶量采購的趨勢。

       第一，集中采購。

       采購主體將包括多城市聯(lián)合體、省集中采購。至于醫聯(lián)體采購，醫保部門(mén)正在通過(guò)醫保信息平臺建設（投資3億，已經(jīng)啟動(dòng)）和參與緊密型縣域醫共體集中采購，逐步推進(jìn)。網(wǎng)上有披露，北京、陜西、廣州等多地已經(jīng)啟動(dòng)這方面的工作。浙江省去年6月發(fā)出通知，將通過(guò)具有獨立法人資格的28個(gè)緊密型縣域醫共體（共有30家縣醫院、190家鄉鎮醫院），開(kāi)始執行藥品耗材統一采購、統一支付工作，原有醫院采購接口、采購平臺權限，今年1月1日起停止。

       第二，帶量采購。

       經(jīng)濟規律、市場(chǎng)信用將受到尊重。找不到任何法律依據、說(shuō)不出任何理由、得不到任何市場(chǎng)主體公開(kāi)支持、以損害政府信用為代價(jià)的不帶量采購，將一去不復返了。

       第三，競爭采購。

       以國家的法律法規、政策制度、技術(shù)標準為衡量，以公開(kāi)、公平競爭為手段，藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的競爭將走上正軌。雖然暗箱操作將大為減少，但慘烈的競爭將會(huì )在另一個(gè)領(lǐng)域展開(kāi)。

       第四，降價(jià)采購。

       降價(jià)始終是任何采購永恒的主題。雖然這次試點(diǎn)之后，國務(wù)院對藥品短缺做了專(zhuān)題研究，估計一些短缺藥的虛低價(jià)格有望得到提升。但大多藥品，尤其是利潤較高的藥品，一定還會(huì )被繼續壓價(jià)。藥品企業(yè)一定要以保持微利不虧的低價(jià)為預期。

       第五，規范采購。

       公開(kāi)宣稱(chēng)藥品采購因為什么什么原因，可以不遵守《招標投標法》、《政府采購法》和相關(guān)法規規章的現象，將不復存在。依法依規將被所有參加藥品集中采購的各個(gè)主體嚴格遵循，一輪接一輪的藥品集中帶量采購將在法治的軌道上運行。

       第六，擴大采購。

       4+7采購試點(diǎn)之所以只在31個(gè)產(chǎn)品之間展開(kāi)，是因為過(guò)評的仿制藥太少。隨著(zhù)過(guò)評仿制藥數量的增加，藥品集中帶量采購的規模將會(huì )不斷擴大。并且，隨著(zhù)藥品采購規模的擴大和經(jīng)驗的積累，藥品輔料、醫療器械的集中帶量采購也一定會(huì )逐步上場(chǎng)。

       03、集中帶量采購后的產(chǎn)業(yè)格局展望

       今后的藥品采購，將可能在國家和省兩個(gè)層面，陸續推出。

       第一，藥品集中帶量采購將是藥品生產(chǎn)企業(yè)面對的市場(chǎng)。

       國產(chǎn)過(guò)評仿制藥的數量正在逐步增加。2018年12月22日，全國需要做一致性評價(jià)的藥品品種近2萬(wàn)個(gè)，只過(guò)評132個(gè)。到2019年3月底，則過(guò)評240個(gè)。預計下一步集中帶量采購，品種將會(huì )大幅度增加。留在集中采購之外的藥品市場(chǎng)，會(huì )越來(lái)越小。

       第二，企業(yè)將嚴格履行所簽訂的帶量采購合同。

       這次集中帶量采購，國家以明確并保證落實(shí)采購量作條件，換得了藥品的低價(jià)格出售，這是市場(chǎng)配置資源的做法。中選后按約定交付藥品，是企業(yè)的應盡責任。這次采購所壓低的價(jià)格，主要是不合法不合理的營(yíng)銷(xiāo)費用及利益輸送，所以，大多企業(yè)仍可保持盈余。但是，市場(chǎng)上突發(fā)的原材料、能源等漲價(jià)，都可能讓企業(yè)由盈轉虧。對此，企業(yè)既不能降低質(zhì)量要求或改變工藝流程來(lái)消化上漲的成本；也不能停產(chǎn)斷供，影響醫院治療需要，危及病人生命健康。

       雖然成本上漲會(huì )造成虧損，但履約是企業(yè)應有的擔當。因為企業(yè)的采購報價(jià)，肯定經(jīng)過(guò)精細的測算，可以維持供應。至于難以預料的原材料能源漲價(jià)，那也應該在企業(yè)的市場(chǎng)分析和預測之中。企業(yè)沒(méi)有預見(jiàn)，只能說(shuō)經(jīng)營(yíng)管理水平還有待提高。負責任的企業(yè)在這個(gè)時(shí)候，就是虧本，也應該維持一個(gè)周期的供應，以維護自身的守法守信形象。

       第三，預定的采購量、價(jià)不能落實(shí)的情況，將會(huì )大幅減少。

       從首次試點(diǎn)看，半個(gè)月完成預計采購量的27%，未發(fā)生醫院的二次議價(jià)，是好事。至于能不能完成預定的采購量，得到最后期限才能見(jiàn)分曉。希望今后能逐步建立一整套的明責、定責、查責、追責措施，確保落實(shí)采購合約。

       如果帶量采購的量得不到落實(shí)，那么，就在法理上和實(shí)際上動(dòng)搖了集中帶量采購所確定的價(jià)。量?jì)r(jià)齊廢，后果不堪設想。

       但醫院醫生如何應對帶量采購尚不可知。因為被安排的醫院采購量和能落實(shí)的醫院采購量以及醫生的處方結果，并非完全一致。

       第四，一致性評價(jià)既促進(jìn)過(guò)評產(chǎn)品的銷(xiāo)售，又促進(jìn)企業(yè)的優(yōu)勝劣汰。

       一致性評價(jià)通過(guò)篩選，保證了采購藥品的質(zhì)量和療效，促使低質(zhì)低效藥品退出市場(chǎng)。這種藥品之間的競爭必然發(fā)展到藥品企業(yè)之間的競爭，中國五、六千家藥廠(chǎng)的不合理狀況，也許會(huì )因此而得到改變。

       一致性評價(jià)走到今天，下步大概率發(fā)生的事：

       （1）集中采購促進(jìn)一致性評價(jià)的力度會(huì )越來(lái)越大。

       （2）尚未過(guò)評的仿制藥，將會(huì )加快步伐，全力參評。

       （3）已有三家同類(lèi)藥過(guò)評的仿制藥，不能再被集中采購選用。除了另有營(yíng)銷(xiāo)謀略，企業(yè)參評此類(lèi)藥的積極性將受到影響。

       （4）綜合測算一致性評價(jià)所增加的成本和落實(shí)帶量采購所減少的費用，反映在集中采購上，大幅度降價(jià)是可能的。

       （5）一致性評價(jià)和帶量集中采購的技術(shù)和經(jīng)濟雙重夾擊，將會(huì )改變我國藥品生產(chǎn)企業(yè)多、小、散和仿制藥多、小、低的局面。這有利于醫藥產(chǎn)業(yè)巨頭的出現和全行業(yè)素質(zhì)的提高。

       第五，集中帶量采購的藥品報價(jià)將會(huì )趨向科學(xué)合理。

       企業(yè)今后在藥品集中采購中的報價(jià)將體現產(chǎn)品的真實(shí)成本構成。低到成本之內的虛低報價(jià)，是不可持續的，這會(huì )導致斷供。

       據有的省醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )披露，有的企業(yè)核算產(chǎn)品成本不攤研發(fā)成本、不攤建設產(chǎn)能成本、不攤管理成本，這些成本由同企業(yè)的其他產(chǎn)品分攤，這樣的核算是不符合國家的財務(wù)核算規定和會(huì )計制度的，核算出來(lái)的價(jià)格，也不是真實(shí)的價(jià)格。這樣的核算，在規范的法治國家，稱(chēng)為傾銷(xiāo)，按國際規則，應受到政府部門(mén)的制裁。

       傾銷(xiāo)一是破壞了正常的市場(chǎng)秩序，擾亂了價(jià)格；二是侵犯了守法企業(yè)的合法權益，侵占了它們的市場(chǎng)份額；三是傾銷(xiāo)所擱置的成本，要么轉移到其他產(chǎn)品，要么由日后抬價(jià)后的產(chǎn)品購買(mǎi)者承擔，對其他消費者不公。

       市場(chǎng)上不斷出現的藥品中標后脫標、斷供、短缺現象已經(jīng)證明：防止藥品短缺要首先從采購報價(jià)開(kāi)始。

       對已經(jīng)明確帶量的集中帶量采購，2號文件要求“有效防止不顧質(zhì)量的唯低價(jià)中標”，科學(xué)測算、理智報價(jià)，才能還市場(chǎng)一個(gè)公平，還同行一個(gè)公正，也還自己一個(gè)公道。

       第六，高度重視短缺藥品產(chǎn)生的防范與消除。

       近年來(lái)國家重點(diǎn)推出的基藥，由于缺乏合理的價(jià)格形成機制，已有約三分之二發(fā)生不同程度的短缺。藥品價(jià)格虛高虛低這兩種表面上極致相反的現象，都是因為不尊重經(jīng)濟規律。國家為藥品集中采購設置的原則“質(zhì)量?jì)?yōu)先、價(jià)格合理、性?xún)r(jià)比適宜”，是正確的。而實(shí)際采用的“唯低價(jià)是取”做法，片面利用了競投降價(jià)的機制特性，降低虛高藥價(jià)并沒(méi)到位，反而逼死了低價(jià)有效的藥品，導致短缺。

       據有關(guān)醫藥網(wǎng)站公布，在2018年進(jìn)行的各省藥品集中帶量采購中，上海備選的康芝藥業(yè)的尼美舒利，因成本上漲，2019年1月3日退出備選，1月7日被正式取消資格。此類(lèi)藥品還有內蒙古135個(gè)，寧夏47個(gè)，遼寧44個(gè)。

       最近國務(wù)院43次常務(wù)會(huì )議專(zhuān)題討論了短缺藥保障問(wèn)題。認定了定點(diǎn)生產(chǎn)短缺藥品的措施，要建立短缺藥品的采購機制和定價(jià)機制，可望收到預期效果。

       一般來(lái)說(shuō)，產(chǎn)品的供給短缺總是和產(chǎn)能不足并存的，而產(chǎn)品的供給多余總是和產(chǎn)能過(guò)剩并存的。但中國的藥品短缺是個(gè)奇葩。藥品有市場(chǎng)需求（有時(shí)甚至是急需），有生產(chǎn)能力（有時(shí)甚至是過(guò)剩），有產(chǎn)品形象（一般療效明顯），有社會(huì )口碑（有的救命藥甚至要開(kāi)后門(mén)才能買(mǎi)到），在整個(gè)行業(yè)去產(chǎn)能、去杠桿、去庫存的大形勢下，還是產(chǎn)生了短缺，且為數不少。

       藥品短缺有原料壟斷、批準文號不多從而競爭替代產(chǎn)品不多、相關(guān)各方交流溝通不夠等多種原因。但采用非市場(chǎng)手段把藥品出廠(chǎng)價(jià)格壓到成本之下是主要因素。如果有科學(xué)合理的價(jià)格形成機制，藥品產(chǎn)能會(huì )轉移到小品種藥品特別是短缺藥品的生產(chǎn)方面，這將緩解藥品供應的短缺。不能只重視虛高，漠視虛低；只重視現實(shí)的虛高，漠視潛在的虛高。因此，只要政府部門(mén)落實(shí)好“定點(diǎn)生產(chǎn)”、“基地建設”、“專(zhuān)項采購”、“一品一議”等措施，完全可以保障短缺藥的供應。

       另外，在集中采購中的單一品種中標，也具有極大的風(fēng)險，容易因為一家企業(yè)的斷供，導致一大片地區的藥品短缺。

       2號文件要求：“堅持以人民為中心，保障臨床用藥需求，”首先是要防止常用、有效、低價(jià)的藥品的缺失。

       第七，仿制藥與原研藥的競爭將會(huì )改變。

       過(guò)評之后的仿制藥，將會(huì )逐步擠壓原研藥的市場(chǎng)，并迫使原研藥大幅度降價(jià)。仿制藥相對于降價(jià)之后的原研藥的競爭，將從質(zhì)不如人、價(jià)低于人，過(guò)渡到質(zhì)量相仿、價(jià)格相近的同平臺競爭。原研藥的優(yōu)勢，也從價(jià)高易銷(xiāo)，轉換到了質(zhì)高易銷(xiāo)、名高易銷(xiāo)。那將進(jìn)入一個(gè)雙方都需要重新研究競爭策略的全新戰場(chǎng)。可能會(huì )出現仿制藥批件轉讓、收購、歸并和仿制藥生產(chǎn)企業(yè)轉產(chǎn)、兼并、重組的新動(dòng)向。

       第八，有可能醫保的藥品預付款將直接支付給藥品企業(yè)。

       這次集中帶量采購，醫保基金承諾“按不低于采購金額的30%預付醫療機構，鼓勵醫保基金直接向企業(yè)預付款，調動(dòng)企業(yè)積極性。” 這樣的預付措施，有待觀(guān)察實(shí)際效果。而2號文件明確“有條件的城市可試點(diǎn)醫保直接結算。”還規定“醫療機構作為藥款結算第一責任人，應按合同規定與企業(yè)及時(shí)結算，降低企業(yè)交易成本。嚴查醫療機構不按時(shí)結算藥款問(wèn)題。” ，這樣的規定，有待各地落實(shí)。

       藥款拖欠有多種原因，但根子在醫院，得利也在醫院。醫院拖欠藥款，可以吃利息，可以投資理財，還可以以此要挾企業(yè)降價(jià)或回扣，利之所至，當然不會(huì )按時(shí)支付。這已成為機制。所以即使醫院收到了醫保基金的預付款，是否能按時(shí)付款仍是一個(gè)不定數。國家已經(jīng)有了很多解決藥品欠款的限制性規定，但是，只有禁則沒(méi)有罰則，更缺乏機制性的措施。拖欠有利的機制不變，效果難以改變。

       十九大政治報告明確：“全面取消以藥養醫，建立藥品供應保障機制”。這個(gè)新提法不僅把“破除”改成了“取消”，還加了“全面”。新意和難度都在“全面取消”。公開(kāi)合法的以藥養醫，一是藥品的15%加成，二是拖欠藥款作為醫院的流動(dòng)資金。前者是改變資金所有權的以藥養醫，后者是改變資金使用權的以藥養醫。如果拖欠資金超過(guò)兩年，所得經(jīng)濟利益已與15%加成相差無(wú)幾。

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