早上八點(diǎn)不到，當歐陽(yáng)青（化名）來(lái)到北京大學(xué)人民醫院，門(mén)診樓一層大廳已經(jīng)熙熙攘攘地排滿(mǎn)了人。

       幸運的是，就診過(guò)后歐陽(yáng)青不必再回到一樓排長(cháng)隊取藥。此前，通過(guò)北京大學(xué)人民醫院“醫院智慧服務(wù)診后管理體系”，醫生已經(jīng)根據她的復診情況及用藥需求，開(kāi)出了外延處方，并提交給醫院藥師審核，審核通過(guò)的處方被上傳至“處方信息共享平臺”。于是，還沒(méi)有走出醫院，歐陽(yáng)青的手機上就已收到了處方信息共享平臺發(fā)來(lái)的短信。

       隨后，歐陽(yáng)青來(lái)到醫院大門(mén)斜對面500 米處的健安仁和大藥房，通過(guò)手機上的處方信息買(mǎi)到了醫生開(kāi)的藥。

       對于像歐陽(yáng)青這樣需要頻繁購藥的患者來(lái)說(shuō)，處方外流無(wú)疑是一個(gè)省時(shí)、便捷的利民措施，然而對于推動(dòng)處方外流的政府部門(mén)、開(kāi)具處方的醫院以及支持處方外流的網(wǎng)絡(luò )平臺來(lái)說(shuō)，做出一個(gè)讓患者、醫院、政府等多方滿(mǎn)意的產(chǎn)品卻并不是一件容易事。

       5月15日，在經(jīng)過(guò)了3 個(gè)月的試運行后，北京大學(xué)人民醫院“醫院智慧服務(wù)診后管理體系”正式上線(xiàn)。目前，這套系統已經(jīng)接入40多家具備承接醫院處方能力的專(zhuān)業(yè)藥店，并且醫院的多個(gè)科室在平臺上線(xiàn)運營(yíng)幾個(gè)月以來(lái)，已實(shí)現了部分復診疾病和慢性病用藥處方的有序外延。借助這套系統，患者可以自主選擇到店購藥或送藥上門(mén)，從而縮減了就醫取藥的時(shí)間。

       但是，在中國大部分地區的大部分醫院里，處方外流依舊是個(gè)大難題。

       原浙江省醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )會(huì )長(cháng)郭泰鴻告訴八點(diǎn)健聞，醫院治療用藥在院內處方、在社會(huì )藥店配藥，叫醫藥分開(kāi)，是世界上幾乎所有發(fā)達國家都實(shí)行的一種普遍制度。但是這種制度在中國并沒(méi)有實(shí)施。盡管醫藥分開(kāi)上有中央決策，下有社會(huì )反響，醫藥企業(yè)也一直在呼吁，依然成效不大。而且在看得到的時(shí)間里，也不可能得到推行。

       近年來(lái)，國家陸續推出了相關(guān)政策推動(dòng)處方外流的發(fā)展。2007 年發(fā)布的處方管理辦法中提到，醫療機構不得限制門(mén)診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。2016 年《深化醫藥衛生體制改革2016 年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》更是明確提出要“采取多種形式推進(jìn)醫藥分開(kāi)，禁止醫院限制處方外流”。2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫藥衛生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，重申患者可自主選擇在醫院門(mén)診藥房或憑處方到零售藥店購藥。2019年，國家衛健委發(fā)布了《醫院智慧服務(wù)分級評估標準體系(試行)》，其中在診后服務(wù)方面，處方外延、復診管理、診后隨訪(fǎng)等項目建設已成為智慧服務(wù)分級評估的重要加分項。

       然而，即便處方外流趨勢已經(jīng)顯現，但它涉及到醫改政策、藥品流通模式變革、處方平臺承接、醫保政策銜接、醫療服務(wù)模式改變、患者消費習慣轉變等環(huán)節，并牽涉到藥企、醫藥代表、醫藥流通企業(yè)、醫院、醫生、藥店等多方利益重新分配，是個(gè)極其浩大的系統性工程。

       一位業(yè)內人士甚至直接表示，現階段在各方利益都沒(méi)有理順的情況下談處方外流，這還是一個(gè)偽命題。

       利益機制不破除，醫生不舍得處方外流

       處方外流指醫院允許患者持有處方，到院外買(mǎi)藥，即將醫院藥房承擔的藥品供給，流轉至零售藥店、基層醫療機構等院外市場(chǎng)，實(shí)現醫、藥分離。其主要目的是限制醫院對藥品的壟斷，形成藥價(jià)市場(chǎng)化競爭機制，打擊藥品帶金銷(xiāo)售弊病，破除以藥養醫模式。有業(yè)內人士預測，未來(lái)處方外流的市場(chǎng)空間有望超千億元。

       這上千億之的市場(chǎng)來(lái)自哪里？

       在中國，公立醫院是藥品銷(xiāo)售的核心渠道，更是處方藥銷(xiāo)售的主要渠道。據《2018年中國醫藥市場(chǎng)發(fā)展藍皮書(shū)》統計，2018年我國三大終端藥品銷(xiāo)售額為17,131億元，其中公立醫院藥品銷(xiāo)售高達11,546億元，占比達到67.4%；零售藥店及基層醫療機構藥品銷(xiāo)售額分別為3,919億元和1,671億元，僅分別占比22.9%和9.7%。在處方藥方面，據興業(yè)研究分析師測算，公立醫院占據了處方藥約80%的市場(chǎng)份額。

       很顯然，外流處方即是分走醫院現有一部分的市場(chǎng)蛋糕，醫院肯定不樂(lè )意。

       “理論上來(lái)講，藥品零差率后，處方外流給醫院帶來(lái)的收益損失幾乎為零。”郭泰鴻提到，“即便如此，醫院也不愿意處方外流。”他解釋道，除了明面上的利益，藥品銷(xiāo)售的背后還有很多隱藏的利益。比如，拖欠藥品款是醫院的常態(tài)，目前一般的藥品款平均都要拖欠半年甚至更久。“幾十個(gè)億的藥品款，半年的利息就有幾千萬(wàn)。”

       除了這些隱藏的利益被迫減少外，單純將幾種藥品的處方外流，并不能降低醫院的運營(yíng)成本。杭州逸曜信息技術(shù)有限公司專(zhuān)注于智能化合理用藥系統的研發(fā)運營(yíng)，其首席知識官呂良忠說(shuō)到，“除非把整個(gè)藥房都取消，不再運營(yíng)。”

       在這種情況下，北大人民醫院為何選擇將處方外流呢？“我們醫院承擔了國家探索和實(shí)踐互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康的任務(wù)。”北京大學(xué)人民醫院副院長(cháng)張俊告訴八點(diǎn)健聞，除此之外，醫院自身也有提升服務(wù)能力的需求。他提到，就目前階段而言，北大人民醫院的智慧醫療的發(fā)展優(yōu)化了診前、診中的醫療服務(wù)質(zhì)量，提升了患者就醫舒適感，但診后管理方面也需要進(jìn)行智慧服務(wù)的探索和創(chuàng )新。將處方外流，減少患者排隊就醫取藥的時(shí)間，也是提升患者就診后體驗的重要方法。

       一位三線(xiàn)城市的業(yè)務(wù)院長(cháng)也向八點(diǎn)健聞表達了自己的觀(guān)點(diǎn)，他提到，“國家強力推動(dòng)的政策，醫院肯定會(huì )執行。但如果不是主管部門(mén)推動(dòng)，醫院幾乎不會(huì )主動(dòng)選擇外流處方。”與此同時(shí)，這位院長(cháng)所在的醫院對醫生處方管理也很?chē)栏瘢岬剑?ldquo;如果醫生認為他想開(kāi)的藥醫院沒(méi)有，可以跟醫院反映，我們去進(jìn)藥，但是絕對不允許私自讓患者帶著(zhù)處方到院外購藥。”

       “我們很難保證醫生和藥店之間沒(méi)有貓膩。”這位院長(cháng)強調，醫院現在的價(jià)格好不容易降下來(lái)了，如果患者因為處方外流而到藥店買(mǎi)到了高價(jià)藥，那就得不償失了。此外，在沒(méi)有一個(gè)合法的平臺的前提下，藥店的藥品質(zhì)量無(wú)法保障，如果患者出現任何由藥品引發(fā)的問(wèn)題，權責無(wú)法明確。

       醫院不愿意處方外流的同時(shí)，最原始形成處方的醫生也不希望處方外流。郭泰鴻坦言，醫生是病人用藥的直接決定者。在疾病治療中，醫生是掌握專(zhuān)業(yè)技術(shù)和檢查信息的自然壟斷者，醫生憑借自己的技能知識，決定采用何種藥品進(jìn)入處方。這種自然壟斷決定了醫生將對治療結果承擔責任，醫生的所有利益都來(lái)自于對疾病的治療結果。

       換言之，附著(zhù)在藥品上的灰色利益讓小部分醫生舍不得將處方外流。

       近年來(lái)，即便國家在避免醫藥賄賂方面投入了重兵利器，但行賄受賄的行為依舊屢禁不止。就在5 月中旬，江蘇省衛健委函件稱(chēng)，收到實(shí)名舉報，反應仙琚制藥為擴大其產(chǎn)品糠酸莫米松鼻噴霧劑(50ug，60撳/盒)銷(xiāo)量，對江蘇省部分醫療機構醫生以15元/盒的回扣。今年4 月，大調查平臺（一個(gè)視頻節目）曝出了某常德醫院“藥品回扣”的事情。其中一位接受采訪(fǎng)的醫藥代表唐某稱(chēng)，醫生處方多少錢(qián)，就按照處方的18%返點(diǎn)給醫生，這個(gè)錢(qián)是我們公司在財務(wù)那邊直接拿現金，用信封紙袋包好，每月按時(shí)給醫生。正如上述原本出廠(chǎng)價(jià)4元的中藥石斛破壁飲片，進(jìn)醫院之后，搖身一變售價(jià)25元，其價(jià)格足足翻了6倍，而這6倍的中間差價(jià)就是醫藥公司為了打通各個(gè)環(huán)節及獲取自身利潤。

       上述三線(xiàn)城市的業(yè)務(wù)院長(cháng)告訴八點(diǎn)健聞，在一些存在以藥養醫問(wèn)題的醫院里，如果處方外流實(shí)現，醫生的收入會(huì )受到很大的影響。“尤其是內科醫生，他們沒(méi)有手術(shù)，都是靠藥品治病。”

       在北大人民醫院，醫生引導患者去藥店取藥的動(dòng)力在哪里呢？張俊解釋到，北大人民醫院承擔著(zhù)重要的臨床科研任務(wù)，而臨床科研最核心的難點(diǎn)就是隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間越長(cháng)，科研的含金量越高。在傳統的科研過(guò)程中，醫生需要單獨配一個(gè)護士，對患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，即便如此，由于患者的依從性較差，隨訪(fǎng)的效果也不盡如人意，收集到的數據較差。而通過(guò)“醫院智慧服務(wù)診后管理體系”，患者無(wú)需到醫院排隊問(wèn)診，就能與醫生溝通，買(mǎi)到合適自己的藥品。醫生也不需要再追著(zhù)患者問(wèn)數據，通過(guò)“醫院智慧服務(wù)診后管理體系“就能完成自動(dòng)隨訪(fǎng)。

       信任感不建立，患者仍首選醫院購藥

       什么樣的患者才是當前處方外流的目標患者呢？“從病人的角度去看，首先流出來(lái)一定是慢性病長(cháng)期服藥者。”郭泰鴻告訴八點(diǎn)健聞，慢病患者有長(cháng)期服藥的需求，線(xiàn)上復診，處方外流可以為這部分患者節省大量的時(shí)間。

       另外，需要服務(wù)新藥的患者也是處方外流的目標患者。根據張俊介紹，“智慧服務(wù)診后管理體系”目前在北京大學(xué)人民醫院的乳腺外科、風(fēng)濕免疫科、泌尿外科，以及新藥應用比較多的科室進(jìn)行主推。他提到，“北大人民醫院有高質(zhì)量的臨床科研背景，我們第一時(shí)間就可以獲得最新的治療方法和最新的治療藥物。”但是由于藥品采購等方面的限制，很多新藥無(wú)法在醫院銷(xiāo)售，于是就可以通過(guò)處方外流的方式，讓患者持處方到有藥的藥店購藥。

       不難看出，未來(lái)處方外流一旦實(shí)現，藥店可以承接的處方外流品種主要包括：具有消費品屬性的常用普藥、需要頻繁購買(mǎi)的慢病用藥、醫保限制使用的輔助用藥，以及一些醫院使用受限的新特藥、專(zhuān)利藥等。

       不過(guò)，“即使在處方外配完全放開(kāi)、讓病人自主之后，病人拿了處方在何處購藥，仍是有其選擇原則的。”郭泰鴻告訴八點(diǎn)健聞，患者購藥有四大原則：一是安全；二是廉價(jià)；三是方便；四是售后服務(wù)。

       在郭泰鴻看來(lái)，患者天然對公立醫院具有信任感。他提到，首先，在患者看來(lái)，醫院用藥的規模大，技術(shù)質(zhì)量層次高，和政府關(guān)系近，管理嚴格規范。其次，在價(jià)格方面，郭泰鴻提到，“通過(guò)一系列的政策，目前醫院的藥品價(jià)格已經(jīng)很低了，甚至有些藥店的藥品進(jìn)價(jià)比醫院的售價(jià)都高。”第三，醫院藥房就在院內，甚至就在一個(gè)樓內。特別是一張處方只要缺乏一味藥甚至只缺乏一味藥的某一規格，就會(huì )否定了整張處方的外配。這在處方設計上是輕而易舉的事。第四，在售后服務(wù)方面，醫院除了藥師，還有醫生。萬(wàn)一有了意外，可以直接找處方醫生處理。

       郭泰鴻感慨，在這樣的情況下，即便處方真的流出來(lái)了，患者也會(huì )首選在醫院配藥。

       除上述因素外，醫保也是影響患者是否愿意到藥店購藥的重要因素。張俊告訴八點(diǎn)健聞，雖然北京一直在進(jìn)行醫保藥房的調研工作，但具體什么時(shí)間可以將開(kāi)放社會(huì )藥店的醫保實(shí)時(shí)結算尚且沒(méi)有定論。他強調，一旦醫保藥房推開(kāi)，醫院相關(guān)的處方外流工作將會(huì )快速發(fā)展。張俊表示，由于目前北京的藥店不能使用醫保實(shí)時(shí)結算，醫院只能將一些不能使用醫保的處方流向院外。

       2018年7月，北京市人力資源和社會(huì )保障局曾發(fā)布消息，本市參保人員在定點(diǎn)藥店出示外配處方和社保卡，就可以像在定點(diǎn)醫院開(kāi)藥一樣，在藥店也可實(shí)現實(shí)時(shí)結算買(mǎi)藥。然而直到今年，享受到這一便利措施的市民也并不多。

       不是每個(gè)藥店都能承接外流處方

       現階段，由于網(wǎng)售處方藥政策尚未放開(kāi)，承接處方外流的主要渠道是零售藥店。

       過(guò)去，由于處方難以外流，零售藥店的處方藥銷(xiāo)量有限，主要為一些醫保目錄的普藥、低價(jià)藥、慢病用藥品種，一半以上主要銷(xiāo)售非處方藥。而從美國、日本的經(jīng)驗來(lái)看，如果醫藥分開(kāi)真的實(shí)現，零售藥店成為處方藥銷(xiāo)售的主要終端，分別占處方藥市場(chǎng)的約80%和70%。

       北京大學(xué)人民醫院“醫院智慧服務(wù)診后管理體系”依托于百洋智能科技旗下的易復診平臺運營(yíng)。而早在2017年5月，易復診就在梧州紅十字會(huì )醫院?jiǎn)?dòng)了試點(diǎn)工作。根據易復診方面提供的數據，截至目前，該試點(diǎn)已覆蓋20萬(wàn)余名患者，實(shí)現30萬(wàn)張處方流轉，占門(mén)診處方量的40%。外流的處方取藥率達到95%以上。

       對于處方外流給社會(huì )藥店帶來(lái)的絕不僅僅是一張處方，同時(shí)也是巨大的客流量。以梧州紅十字會(huì )醫院的合作藥店大參林為例，試點(diǎn)頭三個(gè)月，在承接易復診平臺轉來(lái)的處方后，門(mén)店收入增長(cháng)了23%，處方毛利率約有15%。

       不過(guò)，處方外流對承接藥店的服務(wù)能力有很高的要求，首要一點(diǎn)就是：藥店要有齊全的品類(lèi)，能夠滿(mǎn)足處方對藥品的需求。其次，易復診方面也向八點(diǎn)健聞補充到，在選擇合作藥店時(shí)會(huì )從藥店規模、地段特點(diǎn)、供應鏈能力、服務(wù)及信息能力等多個(gè)維度綜合評估。

       這讓很多單體藥店被自然淘汰。一位個(gè)體藥店的店主忍不住抱怨，“大型的藥品超市的品種會(huì )比較齊全，所以一般處方都會(huì )流向大藥店和院邊店。對小的單體藥店來(lái)說(shuō)意義不大。”

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