醫療體系改革中的宏觀(guān)約束及其趨勢

熱門(mén)推薦：醫保 , 醫療設備 , 醫改 ,

來(lái)源：村夫日記

2019-05-20

從主要發(fā)達國家對醫療體系的改革經(jīng)驗來(lái)看，一般會(huì )采取從宏觀(guān)的約束到微觀(guān)市場(chǎng)的全方位改革，某些國家會(huì )特意強調調整患者這一需求方的支付政策，但對需求方的調整不一定對整個(gè)體系有利。從過(guò)去10年實(shí)施的改革來(lái)看，中國政策制定者的改革策略也總體上遵循了這些路徑。

首先，從宏觀(guān)約束來(lái)看，中國對醫院實(shí)施總額預付制度有著(zhù)較為成熟的路徑，但總體較為粗放。而且由于是公立醫院不做成本考核，總額年年超支，難以進(jìn)行真正的精細化管控，需要輔之以其他手段來(lái)進(jìn)行管理。但過(guò)于微觀(guān)的預算管理需要因地區而異，部分國家和地區實(shí)施的對部分專(zhuān)科和醫生就診量進(jìn)行預算管理是各有利弊的。因此，建立一整套多元支付體系將是未來(lái)有效控費的主要手段。

在供給約束上，中國主要是集中在對醫院評級的嚴格管理上，這與大部分國家控制醫生數量和醫院數量是有差別的。無(wú)論是加拿大、美國還是英國，都是嚴格控制醫生或醫院的數量來(lái)控制供給，從而約束了供給增加可能引發(fā)的誘導就醫行為。但是，這樣做的弊端也很明顯，供給減少導致醫療服務(wù)的可及性下降，從而引發(fā)排隊等待，并加大了供方的話(huà)語(yǔ)權，在市場(chǎng)化的國家如美國引發(fā)了醫療服務(wù)價(jià)格的快速上漲，而在全民醫保國家如英國引發(fā)了醫療服務(wù)可及性的挑戰。

中國對醫院評級的管理約束導致高級別醫院始終控制在一個(gè)較低的比例，形成人為的供給約束。但是，由于患者對醫療質(zhì)量的追求，高級別醫院設置給患者的明確信號是質(zhì)量更高，從而引發(fā)更多的用戶(hù)前往高級別醫院就診。因此，中國醫療服務(wù)的可及性表面看來(lái)極高，但由于患者更信賴(lài)高級別醫院，從而造成了高級別醫院的擁堵。同時(shí)，由于對醫生設置職稱(chēng)考核體系，高級別醫生的供給也人為形成短缺，而患者在對醫療質(zhì)量的追求過(guò)程中形成了高級別醫院的高級別醫生的合理需求，在供給短缺的情況下造成了看病難的問(wèn)題。

由于中國是全民醫保并對醫療服務(wù)價(jià)格實(shí)施全面管制，中國市場(chǎng)的供給約束只是加強了高級別醫院和高級別醫生的話(huà)語(yǔ)權，引發(fā)了他們的稀缺，從而推動(dòng)了類(lèi)似特需和VIP等高收費服務(wù)的產(chǎn)生，造成了看病貴的問(wèn)題。因此，供方誘導消費主要集中在高級別醫院也就水到渠成。為了滿(mǎn)足需求，大醫院持續擴張，就形成了中國特有的巨無(wú)霸醫院。

因此，對供方的約束雖然在高級別機構數量和高年資醫生數量上確實(shí)是有效的，但導致醫院?jiǎn)误w的無(wú)限制擴張。為了解決需求增長(cháng)和有效供給的不足，監管當局采取了醫聯(lián)體模式，希望優(yōu)勢機構帶動(dòng)弱勢機構，從而平均分配醫療資源。但這樣的約束模式會(huì )產(chǎn)生地區性的壟斷，引發(fā)新問(wèn)題。

當然，醫療設備等技術(shù)產(chǎn)品的管制也是中國供給約束所經(jīng)常使用的手段，這導致需求進(jìn)一步向具備高技術(shù)設備的高級別醫院集中。雖然對醫療設備的投放進(jìn)行了明確的限制，但隨著(zhù)醫聯(lián)體的擴張，高等級醫院通過(guò)醫聯(lián)體可以輕易規避這類(lèi)限制。

從價(jià)格管制來(lái)看，醫生工資和藥價(jià)都進(jìn)行了嚴格的價(jià)格管制，但醫生的以藥養醫和對仿制藥的扶植策略長(cháng)期不明晰，整體的約束策略并不成功。隨著(zhù)向按人頭付費和按病種付費等復合支付體系的演變，價(jià)格管制的理念和工具都將出現較大的變化。

點(diǎn)擊下圖，觀(guān)眾預登記成功送20元話(huà)費