“4+7”下一步：四個(gè)問(wèn)題待解五大采購趨勢

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來(lái)源：醫藥經(jīng)濟報

2019-05-17

在中國的醫療衛生體制改革中，藥品采購是各類(lèi)觀(guān)點(diǎn)紛呈爭辯的重點(diǎn)，也是各方利益博弈取舍的難點(diǎn)。2018年12月開(kāi)始的國家醫保局首批試點(diǎn)的4+7藥品集中帶量采購，到2019年4月1日，十一城市已全部落地。

當前實(shí)施效果

自2019年1月1日國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》（下稱(chēng)2號文）以來(lái)，帶量采購推進(jìn)中的成績(jì)有目共睹。

1.對過(guò)往問(wèn)題的糾正。包括公開(kāi)采購數量（不脫離數量談價(jià)格，不脫離數量談采購）；量?jì)r(jià)掛鉤（數量加則價(jià)格降，數量減則價(jià)格漲）；履行合同；信守承諾；支付貨款；權責一致（誰(shuí)指定配送商，誰(shuí)就承擔配送期間的連帶責任）；以及自主報價(jià)等。這些方面存在的問(wèn)題多年來(lái)沒(méi)有得到很好地解決，這次試點(diǎn)中得到了糾正。

2.實(shí)踐中以量定價(jià)。帶量采購是藥品集中采購中最重要、最應該，也是最容易實(shí)施的環(huán)節。一直以來(lái)，帶量采購只是藥品集中采購的一個(gè)良好愿景，但實(shí)際執行效果大打折扣。這一次，決策層是真的要帶量：首先，命名就是集中帶量采購，帶量成為采購過(guò)程中不可回避的關(guān)鍵詞；其次，明確了帶量之量，不再以醫院之帶量來(lái)替代集中采購之帶量。

3.大幅降價(jià)。這次集中帶量采購大幅降價(jià)是意料之外，但在情理之中。因為國家承諾帶量，實(shí)際上是回扣賄賂性質(zhì)的營(yíng)銷(xiāo)費用和利益輸送不再需要，降價(jià)是合情合理的，況且還有“30%預付款”和“及時(shí)回款”的優(yōu)惠。

4.過(guò)評藥開(kāi)始替代原研進(jìn)口。中國的藥價(jià)，虛高與虛低并存。虛高的絕大多數是進(jìn)口原研藥。這次集中采購一大批過(guò)評國產(chǎn)仿制藥的中標，也不再有“一品兩規”的不公正（或超國民）待遇，過(guò)評藥開(kāi)始替代進(jìn)口原研藥。國產(chǎn)仿制藥的大幅降價(jià)和公平競爭，還推動(dòng)了原研藥的降價(jià)。

5.重視一致性評價(jià)。集中采購重視一致性評價(jià)目的在于：（1）以國產(chǎn)仿制藥取代進(jìn)口原研藥；（2）促進(jìn)原研藥價(jià)格下跌；（3）推動(dòng)原研藥和仿制藥的公平競爭；（4）淘汰一批落后的藥品產(chǎn)能。實(shí)際采購達到了上述目的，中選過(guò)評仿制藥占比88%。

6.醫保預付藥品采購款。醫保基金提前預付總價(jià)30%的貨款是好事，但預付給了醫院，能不能完全達到減少拖欠的預定目標，還得看是否有減少拖欠的機制軟件。

需要研究的問(wèn)題

一是如何建立價(jià)格形成機制。這一次集中帶量采購，只采購價(jià)格虛高的藥品，沒(méi)有采購價(jià)格虛低的藥品，沒(méi)有建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機制。合理的價(jià)格形成機制應該把虛高的藥價(jià)降下來(lái)，把虛低的藥價(jià)提上去。

2號文件提出“探索完善藥品集中采購機制和以市場(chǎng)為主導的藥品價(jià)格形成機制”，針對的應該是所有藥品，首先是價(jià)格虛高和虛低的藥品。

二是如何防范和消除短缺藥品的產(chǎn)生。藥價(jià)下降有利于病人和醫保，當然會(huì )受到社會(huì )的歡迎。但是，過(guò)分降價(jià)的極致就是短缺，藥品一旦短缺，對同行、對病人、對企業(yè)自身都會(huì )造成極大的甚至可能是難以挽回的損害。

三是如何進(jìn)一步扶持一致性評價(jià)。集中采購對過(guò)評藥品在市場(chǎng)準入方面的扶持是確鑿無(wú)疑的。但是，假如不能在藥品售價(jià)上體現出評價(jià)所耗費的成本，今后繼續推開(kāi)一致性評價(jià)的難度不小。

四是如何合法合理地實(shí)現異地藥品價(jià)格平衡。雖然這次集中采購不贊成各省“價(jià)聯(lián)動(dòng)”，但有媒體披露，部分省市已經(jīng)有了價(jià)聯(lián)動(dòng)的打算。同時(shí)，這次采購造成省與省之間、市與市之間相同藥品價(jià)格相差數倍、數十倍，引起了社會(huì )極大反響。

解決這個(gè)問(wèn)題的辦法就是加快改革的步伐，率先在價(jià)格高地，盡早實(shí)施集中帶量采購，把過(guò)高的價(jià)格壓下來(lái)。臨時(shí)過(guò)渡過(guò)程中，也可以采用高價(jià)地區委托低價(jià)地區采購的方式，分享低價(jià)成果，委托采購的成本，由委托地區承擔。

下一步采購趨勢

在筆者看來(lái)，下一步一是還會(huì )繼續延續集中采購的勢頭，采購主體將包括多城市聯(lián)合體、省集中采購，或許還有醫聯(lián)體采購；二是配以帶量采購，經(jīng)濟規律、市場(chǎng)信用越來(lái)越受尊重；三是推進(jìn)競爭采購，即依靠藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的競爭為手段；四是力推降價(jià)采購，以實(shí)現保持微利不虧的降價(jià)為目的；五是重視規范采購，依法依規將被采購主體嚴格遵循。其中，集中帶量采購將是藥企面前的市場(chǎng)。

首輪采購量還不算大，其原因主要是國產(chǎn)過(guò)評仿制藥的數量太少，所以只推出了31個(gè)藥品。預計下一步采購品種將會(huì )大幅增加，留在集中采購之外的藥品將越來(lái)越少。

與此同時(shí)，相關(guān)方需要切實(shí)履行帶量采購合同。這次采購，國家以帶量換得了低價(jià)，這是市場(chǎng)配置資源的做法。所壓低的價(jià)格，主要是不合法不合理的營(yíng)銷(xiāo)費用及利益輸送，所以，大多企業(yè)仍可保持盈余。即使發(fā)生原材料、能源等漲價(jià)，仍需按約定交付藥品，這是企業(yè)的應盡責任，這也是維護自身的守法守信形象。

可以預期，今后采購量、價(jià)不能落實(shí)的情況將大幅下降。從首次試點(diǎn)看，半個(gè)月完成預計采購量的27%，未發(fā)生醫院不能落實(shí)預定采購量、價(jià)的狀況是好事，雖然尚沒(méi)有全部完成預約采購量，但開(kāi)了一個(gè)好頭。希望今后能逐步建立一整套的明責、定責、查責、追責措施，確保落實(shí)采購合約。

另一方面，仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)將進(jìn)一步促進(jìn)優(yōu)勝劣汰，企業(yè)的藥品采購報價(jià)也將更趨科學(xué)合理。對此，已明確帶量的集中帶量采購2號文件要求“有效防止不顧質(zhì)量的唯低價(jià)中標”，企業(yè)科學(xué)測算、理智報價(jià)，才能還市場(chǎng)一個(gè)公平，還同行一個(gè)公正，也還自己一個(gè)公道。如此也能防范與消除短缺藥品的產(chǎn)生。因為“唯低價(jià)是取”，降低虛高的藥價(jià)并沒(méi)到位，反而會(huì )逼得價(jià)格微利和價(jià)格虛低的藥品走投無(wú)路。此外，筆者以為，在集中采購中的單一品種中標也具有風(fēng)險性，一家企業(yè)的斷供會(huì )否導致一大片地區的藥品短缺需要再思考。最近看到國務(wù)院常務(wù)會(huì )議專(zhuān)題討論了短缺藥保障問(wèn)題，認定了定點(diǎn)生產(chǎn)短缺藥品的措施，將建立短缺藥品的采購機制和定價(jià)機制，可望緩解藥品的短缺。

最后，筆者預判，在未來(lái)的采購中，仿制藥或將改變與原研藥的競爭格局。仿制藥相對于降價(jià)之后的原研藥的競爭，將從質(zhì)不如人、價(jià)低于人，過(guò)渡到質(zhì)量相仿、價(jià)格相近的同平臺競爭。原研藥的優(yōu)勢，也從價(jià)高易銷(xiāo)轉換到質(zhì)高易銷(xiāo)、名高易銷(xiāo)，到那時(shí)，將進(jìn)入雙方都需要重新研究競爭策略的全新戰場(chǎng)。

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