像中國任何城市的社區(qū)衛(wèi)生服務站一樣，天津經(jīng)濟開發(fā)區(qū)翠亨社區(qū)衛(wèi)生服務站門臉很小，只有一層樓。外面的開間是診室，里面有三間屋子。兩個用來宣傳的巨大的充氣易拉寶擺在中間，使得100來平方米的空間顯得又空曠又局促。

       也像中國絕大多數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務站一樣，這里沒有太多病人，只有一名五十來歲的醫(yī)生在值班。在半天的時間里，只有一位大爺過來測血壓，有一搭沒一搭地和值班醫(yī)生聊著天。這種情景，和中國大醫(yī)院的人滿為患天差地別。

       這位五十多歲的醫(yī)生，前半生其實是在熙熙攘攘、每天都忙得抬不起頭的三甲醫(yī)院度過，而且早在2006年，他就已經(jīng)是消化科的主任醫(yī)師。2010年之前，他絕對不會想到自己會放棄三甲醫(yī)院，來到一個醫(yī)學生涯沒有上升渠道的平臺。但2010年，他所在的天津泰達醫(yī)院開始大刀闊斧的“全員去編制”的改革，為了保留編制，他來到了這個距離泰達醫(yī)院開車僅有五分鐘的社區(qū)。

       和他作出同樣選擇的一共有85名醫(yī)生，里面不乏有一些大牌專家，如今都散落在天津經(jīng)濟開發(fā)區(qū)的各個衛(wèi)生服務站中。為了保留編制，他們遠離之前熟悉的手術臺、學術會議和忙碌的環(huán)境，來到了狹小而寂寞的社區(qū)衛(wèi)生院。

       離開泰達醫(yī)院，對他而言不是一個美好的回憶。他用了一個詞——“被轟出來”。即使過去了快十年的時間，他仍舊充滿不解：“所有醫(yī)院都有幾種體制存在，為什么泰達醫(yī)院非得要把這85個人‘轟’出來，才能得到發(fā)展？”

       實際上，泰達并沒有讓這些骨干醫(yī)生離開，只是給了他們一個選項：如果沒有編制，是否會留下來。

       是他們主動選擇的離開。之所以有被迫的感覺，是因為他們早已習慣了有事業(yè)編制的體制。努力了那么多年爭取到的鐵飯碗和職稱，已經(jīng)成為他們職業(yè)安全感的重要組成部分。尤其在傳統(tǒng)觀念根生蒂固的北方，這種思維方式，時至今日仍難以改變。

       選擇留下的人，要么是對自己有把握，要么是看好企業(yè)化管理之后泰達醫(yī)院的前景。

       縱然在過往的改革中，有多方政策予以配合，但固有利益盤子太大，只動一道小口子，還是會造成醫(yī)生們心理上的不均衡。

       時至今日，一些公立醫(yī)院的醫(yī)生，面對離開公立醫(yī)院去創(chuàng)業(yè)或加入民營醫(yī)院的同行，依舊會評論一句：“體制內(nèi)混不下去了才會出來”。公立醫(yī)院改革，尤其是去編制，即使早被專家呼吁多年，依舊是公立醫(yī)院不敢碰的禁區(qū)。在改革呼聲深入各領域的過去二十年，敢“去編制”的醫(yī)院，也只有天津泰達。

       大多數(shù)醫(yī)生依然有對體制的迷戀和對市場的懷疑，但公立醫(yī)院改革，已經(jīng)是大勢所趨。2018年12月，國家衛(wèi)健委、發(fā)改委等6部門聯(lián)合印發(fā)《關于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點的通知》，在北京醫(yī)院等全國148家醫(yī)院里，開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點，全面推行聘用制，實行合同管理。

       隨即，各省市也紛紛下發(fā)文件開始大面積試點。3月20日，陜西省衛(wèi)健委的文件指出，利用一年時間在陜西省人民醫(yī)院等53家醫(yī)院建立省級試點；同月，河北省衛(wèi)健委《2019年全省衛(wèi)生健康工作要點》指出，將試點范圍擴大到200家公立醫(yī)院；福建省確立了39個省級試點醫(yī)院……

       自上而下推動的改革，更需要借鑒以往經(jīng)驗。而泰達醫(yī)院作為全國首家編制改制的醫(yī)院，它的改革過程，它改革后的得與失，無疑可為鏡鑒。

       第一批拓荒者的到來

       在翠亨社區(qū)衛(wèi)生站工作的那位醫(yī)生，在上班的時候，偶爾會經(jīng)過此前工作過十幾年的泰達醫(yī)院。泰達是公立三級醫(yī)院，但它顛覆了人們對公立醫(yī)院“陳舊”、“臟亂”的印象。它的硬件設備完全可以媲美高端民營醫(yī)院——整個大樓聞不到藥水味，除了大廳鋪的是大理石外，其余地面鋪的都是昂貴的手術專用地板。

       但在上個世紀八十年代，它只是鹽堿荒灘上的一個“醫(yī)務室”。

       1984年，天津經(jīng)濟開發(fā)區(qū)成立。作為一個對外開放的重要窗口，天津市政府給了開發(fā)區(qū)一個三不政策——不給、不管、不要。只要符合法律法規(guī)，開發(fā)區(qū)就可以去探索，去試驗。正是這種開放的思維方式，為日后泰達醫(yī)院的去編制改革奠定了思想上的基礎。

       憑借2億元的銀行貸款，開發(fā)區(qū)在一片荒灘上發(fā)展起來了。20世紀90年代，開發(fā)區(qū)引進了全國的第一家外商獨資企業(yè)——摩托羅拉。隨后，一百多家世界500強企業(yè)逐步在開發(fā)區(qū)落地。在全國的開發(fā)區(qū)評比中，天津經(jīng)濟開發(fā)區(qū)連續(xù)17年綜合指標排名第一。鼎盛時期，其生產(chǎn)總值占了整個天津市的一半。

       第一批“拓荒者”隨之而來。“1991年，開發(fā)區(qū)醫(yī)院——也就是泰達醫(yī)院的前身，開始創(chuàng)建，當時急需人才，從全國各地招了一批醫(yī)生。最吸引醫(yī)生的條件之一，就是給予事業(yè)編制，他們的待遇條件與開發(fā)區(qū)的公務員差不多。 知情人士稱，天津開發(fā)區(qū)公務員的收入高于普通市區(qū)公務員的收入，一個普通科長，年薪會有二三十萬。

       編制和待遇的優(yōu)厚，吸引了不少人才。這家在荒灘上起步的開發(fā)區(qū)醫(yī)院，從一個一級醫(yī)院，也慢慢發(fā)展為二級醫(yī)院。在編人員擴充到了80多名。

       雙軌制運行的一千多天

       2007年是最為特殊的一年，開發(fā)區(qū)醫(yī)院異地擴建完成，并正式更名為“泰達醫(yī)院”（天津經(jīng)濟開發(fā)區(qū)的英文名稱縮寫是“TEDA"，音譯為“泰達”），同時也升級為三級醫(yī)院。

       就在這一年，泰達醫(yī)院開始按合同制招聘新員工。對此，泰達醫(yī)院副院長張立群解釋，“開發(fā)區(qū)是一個新區(qū)，招商引資都是跟國外的大公司對接。當時開發(fā)區(qū)領導們的想法是，既然建了一個新的機構，采取一種與國際接軌的新機制。”

       “還有一個現(xiàn)實的原因，這么大的醫(yī)院建完了之后，要是跟市里邊去申請事業(yè)編，也得有幾百個上千個事業(yè)編，申請起來可能比較困難。”一位知情人士透露。

       雖然沒有編制這一“金鐘罩”，但憑借薪酬待遇高于同級醫(yī)院一兩倍，以及開發(fā)區(qū)非常好的發(fā)展勢頭等優(yōu)勢，幾百名醫(yī)生被吸引到了泰達醫(yī)院。一位在這個時期選擇來泰達醫(yī)院工作的醫(yī)生直言，“一是薪水比原先醫(yī)院高，二是開發(fā)區(qū)的經(jīng)濟地位高。”

       一位老員工回憶，“原來開發(fā)區(qū)醫(yī)院沒有學科細分，外科里既有普外，又有肝膽，非常雜亂。而且醫(yī)療水平不是很好，只能處理一些常見病多發(fā)病和急診救治。擴院那年，面向全國招學科帶頭人，就在那時候，天津市比較高端的人才都給引進來了。”

       當時，這些被引進的人才全部為企業(yè)編制，采取年薪加績效考核制。“年薪制是固定的，比如，一個骨干醫(yī)生的年薪在20萬元左右，高于天津市醫(yī)院體系的平均水平。”一位醫(yī)生提到，績效的上下波動很大，發(fā)展得比較好的科室，比如骨科等，每個月的獎金能拿到一萬到三萬元，但一些常規(guī)的學科績效可能就不高，低的可能每個月只有三四百元。

       這種薪酬體系，對于一些在以前公立醫(yī)院拿著極低薪酬的學科帶頭人、科室主任具有極大的吸引力。

       而建院時期的在編人員仍舊享受全額撥款事業(yè)單位待遇，其工資主要分為兩塊，一部分是由崗位工資和薪級工資構成的基本工資，這一部分與天津市同級別的人員是一樣的；另一部分是績效工資，根據(jù)開發(fā)區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展而有所波動，但起伏不大。據(jù)一位老職工透露，正高級別的醫(yī)生每個月的工資大概是1萬元左右，基本工資與績效收入大概各占一半。

       雙軌制下的矛盾

       “新人新辦法，老人老辦法”，這種雙軌制試行了一段時間后，矛盾卻顯現(xiàn)出來。張立群坦言，一個單位里既有事業(yè)編，又有企業(yè)編，容易造成“一國兩制”的局面。同樣是一個科室的兩個大夫，工作性質(zhì)差不多，但有編制的比沒有編制的收入稍微高一些，就容易造成醫(yī)生一些心理上的不平衡。

       這種不平衡，一是來自于編制的身份象征。中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恒鵬提到，編制是計劃經(jīng)濟體制下的產(chǎn)物，本用來計劃和確定工作崗位數(shù)和員工人數(shù)，以此作為財政預算和撥款依據(jù)，后來演變成了和具體員工捆綁在一起的一個身份，有編制的職工可享受事業(yè)單位的工資、養(yǎng)老、醫(yī)療待遇，這個身份很難被剝奪，很少有單位開除有編制的職工，這就成了“鐵飯碗”。

       “進不了編制內(nèi)，永遠是‘二等公民’，背鍋的都是臨時工。”這雖然是個段子，但也體現(xiàn)了骨感的現(xiàn)實——有編制和沒編制的人員除了收入差距之外，還包括落戶口、評職稱、養(yǎng)老福利和子女上學福利等。

       而在泰達醫(yī)院，編制帶來的差距主要體現(xiàn)在退休金上。一位社區(qū)衛(wèi)生服務中心的主任透露，一個編制內(nèi)的正高級別醫(yī)生退休后，拿到的退休金有1萬多，但同等級別沒有編制的醫(yī)生的退休金少3000元。

       針對這個問題，天津開發(fā)區(qū)管委會設置了一個專項撥款。據(jù)新華社《半月談》的報道指出，除在先期為泰達醫(yī)院采購核磁共振等大型醫(yī)療設備外，天津開發(fā)區(qū)管委會每年給予撥款3000多萬元，主要用于人員社保支出。事業(yè)編改企業(yè)編人員退休養(yǎng)老金的差額，經(jīng)測算也從撥款中支出為個人補齊。

       但這項政策是否有持續(xù)性？退休金能否持續(xù)補到位？這是編制外醫(yī)生最關注的問題。知情人稱，開發(fā)區(qū)管委會進行過機構改革，制定政策的領導也換了好幾撥，且沒有下發(fā)具體的文件。“以后能不能持續(xù)，很難說。”

       全員企業(yè)編制

       時間拉到2010年，為了解決雙軌制的矛盾。泰達醫(yī)院做出了“改制”的決定——全部取消事業(yè)編制。“真正打破鐵飯碗，需要一個公平的環(huán)境。如果按‘老人老辦法，新人新辦法’繼續(xù)下去，取消事業(yè)編制的過渡期可能長達二三十年。”時任院長陸蕓在《半月談》采訪中提到。

       一位經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會的人稱，“全國都在推行醫(yī)改，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度也是在那時候提出來的，泰達醫(yī)院覺得適應市場，走全員聘用制，打破原先吃‘大鍋飯’的分配方式，是符合改革方向，且有利于吸引人才。”

       對于管理層而言，改革的好處在于推進法人治理結構，醫(yī)院有自由的人事任免權。一位三甲醫(yī)院院長提到，原來提拔一個醫(yī)務科的科長，得在人社局備案。之后覺得不合格，并不能隨意任免。實行企業(yè)化管理后，醫(yī)院總人數(shù)、科室設置等全部由領導班子自己定。“為了提高醫(yī)院收益，院長不會隨便招人、胡亂用人，一定選最合適的人去相應崗位。上級部門對院長每年有考評和聘期，院長有權力的同時，也有壓力。這樣就形成一個良性的循環(huán)。”

       但對于在編人員來說，這一改革無疑是晴天霹靂。相關知情人士比較中肯地指出，“人家都干了一輩子了，咣一下就給取消掉，這是很難以接受的。就好比，你有一個用了很多年的手機，父母非得給你拿走。其實拿走沒關系，如果能再買一個更好的取代，而不是完全拿走后就不管了。”

       為此，經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會專門成立了社區(qū)衛(wèi)生服務中心，并依據(jù)自愿的原則制定了一個改革策略——雙向選擇。愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生，可保留事業(yè)編制；愿意留在泰達醫(yī)院的醫(yī)生，則轉為聘用制。這也就出現(xiàn)了開頭提到的，全院有85人選擇去社區(qū)，藥房主任、骨一科主任等4名骨干留了下來。

       “當時，大家普遍覺得事業(yè)單位有保障，而泰達醫(yī)院的企業(yè)化管理與經(jīng)營效益掛鉤，并不知道醫(yī)院前景怎樣。為了有更穩(wěn)定的收入，就選擇去了社區(qū)。”一位去了社區(qū)的醫(yī)生透露，自己原先是泰達醫(yī)院的行政人員，到了社區(qū)之后仍從事行政工作，社區(qū)的平均收入要高于原先泰達的收入。但對于專業(yè)技術人員來說，在社區(qū)的收入會比原先低。

       對于部分選擇放棄公立醫(yī)院平臺的醫(yī)生來說，去編制改革永遠是一個心結。中國公立醫(yī)院大的環(huán)境并沒有改變，在一小塊試驗田中，他們不得不無數(shù)次與沒有經(jīng)歷改制的同行們做對比。一位從江蘇應聘過來的醫(yī)生有些懊惱，“如今自己只是個社區(qū)大夫，原先在江蘇的前同事們都已經(jīng)是科主任了。”

       “從整體的醫(yī)療體系構建來看，這種改革措施是比較合理的。”張立群提到，一方面形成了比較完整的區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生體系?；踞t(yī)療在社區(qū)衛(wèi)生服務中心，疑難重癥救治在綜合醫(yī)院。另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務中心是全額撥款事業(yè)單位，泰達醫(yī)院是采取全員聘用制，兩邊有各自的工資體系，不會產(chǎn)生之前的矛盾。

       泰達模式是否具有可復制性？

       近些年，隨著公立醫(yī)院“巨無霸”式的發(fā)展，公立醫(yī)院在編人員的薪資已有明顯提高，聘用制員工的薪資優(yōu)勢很快縮小甚至被反超。一位在泰達醫(yī)院的科主任提到，其他有編制的公立醫(yī)院員工的薪資在穩(wěn)步提升，相較于同等的公立醫(yī)院，自己的薪酬已經(jīng)沒有優(yōu)勢。

       針對編制改革，醫(yī)生的看法各異。在社區(qū)采訪當天，八點健聞了解到，仍有泰達醫(yī)院的護士考到社區(qū)衛(wèi)生服務中心。“就是為了編制，能穩(wěn)定點。”

       而北京某三甲醫(yī)院的一名醫(yī)生則抱有樂觀態(tài)度，認為去編制化可能會有短痛，很多人吃不了大鍋飯了，但好處也是顯而易見。有技術、診療優(yōu)勢的醫(yī)生少了編制的捆綁，可以更自由地選擇適合自己發(fā)展的醫(yī)療機構和崗位，或是多點執(zhí)業(yè)，通過個人努力，得到應有的、體現(xiàn)市場價值的勞動報酬。“去編制化的浪潮早晚都會涌來，我寧愿早一點，這樣還有更多時間去適應和發(fā)展。”

       在浙江大學公共管理學院教授顧昕看來，泰達醫(yī)院的改革具有開創(chuàng)性和前瞻性，無論其經(jīng)驗是否可復制，都具有先驅性的意義。“在實行去編制化之后，這家醫(yī)院依然運轉良好，本身就證明編制制度并非公立醫(yī)院運轉良好的必要條件。”

       但他也指出個別事業(yè)單位的改革探索，很容易產(chǎn)生“制度孤島效應”，并不利于改革的整體推進。他強調(diào)，所謂醫(yī)改，關鍵是政府改革，而不是醫(yī)院改革。針對公立醫(yī)院實行全員勞動合同制這一改革思路，早在1995年就由國家人事部確立。“泰達經(jīng)驗是否可復制并不是關鍵，真正值得探究的是，為什么1/4個世紀過去了，去編制改革還需要事業(yè)單位獨自去探索？”

       “去編制改革的路徑早已確定，即新入職者實行勞動合同制，已退休者依然實行編制制度，尚未退休者可在新舊制度之間進行選擇，即所謂老人老制度、新人新制度、中人選制度。”顧昕指出，近年來，這樣的改革已經(jīng)在不少單位實施。但因為公立醫(yī)院推進改革的力度，在不同地方因不同層級的機構而有所不同，因此很難說已經(jīng)有一個成功的模式。

       從民營醫(yī)院的角度來看人才流動問題，中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南提到，“民營醫(yī)院沒有編制，為了補齊短板吸引人才，有些的做法是在醫(yī)生退休后，給予等同于編制內(nèi)醫(yī)生一樣的退休待遇；也有一些在人才培養(yǎng)上下功夫，給予醫(yī)生大量的進修機會等。”

       顧昕認為，所有的醫(yī)療機構建立一個統(tǒng)一的勞動力市場，包括醫(yī)務人員、衛(wèi)生技術人員、行政管理人員（院長）、后勤保障人員等，是改革的方向。這個市場的完善并不存在公立醫(yī)院與民營醫(yī)院之分，核心在于勞動合同制的良好運作。不同社會經(jīng)濟領域的勞動合同制有共性，也有差異。

       最后，朱恒鵬強調(diào)，“取消編制改革的關鍵，除了不再創(chuàng)造新的編制名額，還在于消除編內(nèi)外人員的待遇差距。真正實現(xiàn)編內(nèi)編外人員的同工同待遇，當編制內(nèi)外的薪酬待遇、養(yǎng)老醫(yī)療福利沒有差異之時，編制也就自然實亡。”因此，去編制改革和整個國有部門人事薪酬制度和養(yǎng)老金制度改革密切相關。

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