公立醫(yī)院群雄逐鹿，“巨無霸”誕生、大醫(yī)院“虹吸效應(yīng)”每每引發(fā)激烈討論；非公立醫(yī)院方興未艾，站穩(wěn)腳跟的“獨角獸”屈指可數(shù)、整體群像仍是嗷嗷待哺之狀，以上可謂中國醫(yī)院現(xiàn)狀的寫照。

       盡管國家在不同時期、從不同層面出臺了限制公立醫(yī)院規(guī)模擴張、扶持非公立醫(yī)療機構(gòu)的各種政策措施，但難抑公立醫(yī)院野蠻生長之洪流，民辦醫(yī)療機構(gòu)也仍將在困境中尋找出路。

       近日，健聞智庫聯(lián)合上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心推出圍繞我國非公醫(yī)療的系列研究，旨在通過政策梳理、案例分析等方式，厘清公私辦醫(yī)的歷史脈絡(luò)與政策沿革，描摹發(fā)展現(xiàn)狀，展望未來趨勢。

       系列研究的第一篇報道《僅有好勢頭遠遠不夠，支持社會辦醫(yī)更需斷腕勇氣》，此前已于4月1日發(fā)表于“八點健聞”微信公眾號。

       2008年到2017年十年間，從醫(yī)院數(shù)量看，公立醫(yī)院由14309家減少至12297家，同期非公立醫(yī)院由5403家增加至18759家，目前公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院在全國醫(yī)院總數(shù)量中的占比約是四六開；從床位數(shù)量看，公立醫(yī)院由261萬張擴大至463.1萬張，同期非公立醫(yī)院由27.3萬張擴大至148.9萬張，在總盤子中的占比公降民升，目前約為3：1。

       本文作為第二篇，主要關(guān)注中國醫(yī)院評審制度的“前世今生”。

       從時間線上看，中國醫(yī)院評審工作主要經(jīng)歷了四個歷史周期，基本遵循“評審標準出臺—實行試錯調(diào)整—醞釀新標準—新標準出臺”的波狀規(guī)律。

       第一階段（1989-1998）

       中國第一版醫(yī)院分級評審標準出臺

       -1989年11月，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知》、《綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案）》，標志著醫(yī)院分級管理與醫(yī)院評審工作正式啟動。

       上個世紀80年代中后期，國內(nèi)部分地區(qū)開始自發(fā)搞“文明醫(yī)院評比”，各地都依不同的標價標準，效仿而行，情況較為混亂。一位早年參與制度設(shè)計的官員告訴八點健聞，當時衛(wèi)生部的領(lǐng)導決定由國家統(tǒng)一標準設(shè)立評價管理體系，以總結(jié)新中國成立以來，醫(yī)院建設(shè)管理的經(jīng)驗和做法。

       1985年起，衛(wèi)生部門的官員通過走訪學習菲律賓、澳大利亞、新西蘭、美國等國對醫(yī)院評審的做法，總結(jié)出一套可供中國參考的經(jīng)驗。比如：將外國“通過、不通過、有條件通過”的做法變成國人一目了然的“甲乙丙”分級。

       通過數(shù)年的努力，1989年出臺的文件首次明確提出建立正式、統(tǒng)一的醫(yī)院分級管理制度，分級管理與評審相結(jié)合。“醫(yī)院分科更專業(yè)細化了，樹立感染控制概念、與國際接軌；縮短了中國與國際幾十年的差距”。上述退休領(lǐng)導回憶，特別值得一提的一點，是通過一系列標準的設(shè)立，確定了醫(yī)院收費標準，提高了收費額度。

       此次改革，將醫(yī)院按功能、任務(wù)劃分為一二三級，其中一級醫(yī)院是直接向社區(qū)提供預防、醫(yī)療、保健、康復服務(wù)的基層醫(yī)院和衛(wèi)生院，二級醫(yī)院是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔一定教學、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院，三級醫(yī)院是向多個地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學、科研任務(wù)的區(qū)域性以上醫(yī)院。各級醫(yī)院經(jīng)過評審，按照醫(yī)院分級管理標準確定為甲乙丙三等，三級醫(yī)院增設(shè)特等，共三級十等；

       -1994年2月，國務(wù)院以第149 號令頒布了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，該條例第 41 條明確規(guī)定：“國家實行醫(yī)院評審制度”，意味著中國醫(yī)院評審納入了法制化軌道。

       這是新中國醫(yī)院管辦歷史上“從無到有”的階段，第一版分級與評審標準總結(jié)了新中國成立以來辦醫(yī)的經(jīng)驗教訓，首次啟動醫(yī)院分級管理與醫(yī)院評審工作，首次明確提出建立正式、統(tǒng)一的醫(yī)院分級管理制度。

       -1998年8月，衛(wèi)生部頒布《關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知》，決定暫停下一步的醫(yī)院評審工作，以便“實事求是地認真總結(jié)經(jīng)驗，肯定成績，切實糾正錯誤”。

       第二階段（1999-2010）

       老辦法被叫停 新標準待出臺

       -2005年3月，衛(wèi)生部以“醫(yī)院管理年”為契機，頒布了《醫(yī)院管理評價指南（試行）》，這是我國衛(wèi)生行政主管部門繼1998年全國醫(yī)院評審暫停以來首次出臺的醫(yī)院評價新標準，是此后醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)和衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院進行“指導、評價、檢查和監(jiān)督”的依據(jù)。

       -2008年5月，衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》，該指南重點適用于三級綜合醫(yī)院，各省、自治區(qū)、直轄市可以根據(jù)本轄區(qū)實際情況，在該指南基礎(chǔ)上建立本轄區(qū)不同級別、不同類別醫(yī)院管理評價指標體系。

       -2009年6月，《醫(yī)院評價標準（征求意見稿）》公布；同年11月，《綜合醫(yī)院評價標準（修訂稿）》和《綜合醫(yī)院評價標準實施細則（征求意見稿）》公布。

       -2010年，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)類別和醫(yī)院婦幼保健院級別審批管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號)指出，在醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置審批管理中，部分地方衛(wèi)生行政部門未及時核定醫(yī)療機構(gòu)的類別，影響了醫(yī)療機構(gòu)功能任務(wù)的發(fā)揮和醫(yī)療服務(wù)的管理，部分地方衛(wèi)生行政部門誤認為醫(yī)院和婦幼保健院的級別需經(jīng)評審確定，因而在審批時未確定級別……對于已經(jīng)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，尚未確定類別的醫(yī)療機構(gòu)和未確定級別的醫(yī)院、婦幼保健院，有關(guān)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當根據(jù)上述規(guī)定在2010年6月30日前予以明確。

       “醫(yī)院管理年”活動是衛(wèi)生部在全國非營利性醫(yī)院開展的、旨在提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的活動，“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”是該活動口號。自2005年起每年檢查評比1次、持續(xù)3年，評比滿分1200分、未達到900分者，到2008年驗收時降低醫(yī)院等級。

       伴隨“醫(yī)院管理年”活動重磅登場的，則是新版醫(yī)院評審標準的征求意見稿。我們把這個階段定義為新標準的試行修正階段，特別值得注意的，是中央開始適當下放評審權(quán)力、允許各地根據(jù)實際情況自行調(diào)整，比如西部地區(qū)條件相對落后的省市、可以適當放寬評審標準。

       第三階段（2011-2014）

       啟動對非公醫(yī)療機構(gòu)的評級工作

       -2011年4月，衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號），與之配套《細則》的頒布拉開了新一輪三級醫(yī)院評審大幕。

       -2012年5月，衛(wèi)生部發(fā)布《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于確定社會資本舉辦醫(yī)院級別的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2012〕452號)，特別關(guān)注了社會資本辦醫(yī)的定級問題，明確指出各地積極鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)，要求對于未定級的社會資本舉辦的醫(yī)院，要按照規(guī)定盡快完成定級工作。

       從第二階段到第三階段，醫(yī)院分級與評審工作的權(quán)力逐步下放，中央出臺的標準主要關(guān)注對象是三級綜合醫(yī)院，二級、一級的評審工作主要由各省市自行組織；同時，由于評審定級與政策、資金、技術(shù)、人才等優(yōu)質(zhì)資源的密切掛鉤，也催生了醫(yī)院爭級上等、舉債擴張等一系列問題。

       為響應(yīng)國家號召，也發(fā)揮上海衛(wèi)生健康工作一直走在全國前列的排頭兵作用，上海市于2012年8月啟動對非公醫(yī)療機構(gòu)的評級工作。數(shù)量多、規(guī)模小、技術(shù)服務(wù)水平低、醫(yī)療水平參差是當時非公立醫(yī)療機構(gòu)的共同特點，如何設(shè)置符合實際情況的科學評價體系是重中之重。上海的主要做法包括：

       1、成立由市衛(wèi)生局、市衛(wèi)監(jiān)所和市社會醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會領(lǐng)導組成的市社會醫(yī)療機構(gòu)星級評審委員會；

       2、依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》、《醫(yī)院評價標準（征求意見稿）》（2010年）、《醫(yī)院評價標準實施細則（征求意見稿）》、《上海市綜合醫(yī)院評審標準》以及上海市各臨床質(zhì)量控制中心質(zhì)量管理的相關(guān)要求，并結(jié)合上海社會醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，組織修訂《上海市社會醫(yī)療機構(gòu)星級評審標準》（后簡稱《標準》）；

       3、明確“申報→初審→現(xiàn)場評審→評審委員會審核→社會公示→衛(wèi)生行政部門核準”的評審流程。

       以2017版的《標準》為例，針對社會資本舉辦的綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院、門診部、健康體檢中心、獨立醫(yī)學檢驗所、影像中心6類機構(gòu)設(shè)定了完整的評審標準體系，基本做到了既結(jié)合本地醫(yī)改方案、體現(xiàn)“以病人為中心”的價值取向，又充分考慮不同機構(gòu)的不同特點、規(guī)范管理保障質(zhì)量。

       總結(jié)上海的經(jīng)驗教訓，作為《標準》制訂的親身參與者，中國非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會副會長、上海市社會醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會會長閆東方的看法頗有借鑒意義：一是搞評審務(wù)必要避免非公醫(yī)療機構(gòu)“運動式”迎評的突擊做法，二是需要更廣大社會力量、特別是患者和公眾的共同參與，三是評審標準光是反映現(xiàn)狀還不夠，只有對其進行適時動態(tài)調(diào)整才能跟上發(fā)展、日臻完善。

       第四階段2015至今

       醫(yī)院評級將出新標準

       -2015年，國家衛(wèi)計委委托相關(guān)機構(gòu)在保持第二版標準（2011版）主題、基本內(nèi)容和體例格式“三不變”的基礎(chǔ)上，以“簡化、優(yōu)化、日?；?rdquo;為原則組織實施修訂工作，新標準不再區(qū)分專業(yè)類別。

       -2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）提出，到2020年逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，基本建立符合國情的分級診療制度。當年全國醫(yī)院未定級的比例顯著下降，為近10年來幅度，未定級的醫(yī)院數(shù)量下降至9211家。

       -2016年，國家衛(wèi)計委印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，同時發(fā)布實施臨床診療及醫(yī)療技術(shù)規(guī)范以及涵蓋醫(yī)療機構(gòu)、臨床?？?、重點病種及醫(yī)療技術(shù)的質(zhì)量控制指標等文件，逐步建立健全醫(yī)院評價標準體系，加快頂層設(shè)計，促進醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理工作步入制度化、法治化管理軌道。

       -2019年1月，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布對十三屆全國人大第一次會議第7301號建議的答復：2019醫(yī)院等級評審方向?qū)⒊霈F(xiàn)調(diào)整。

       目前新版標準的制定已進入最后階段。

       國家衛(wèi)健委在這份答復中透露，新版評級標準將緊抓“質(zhì)量”二字，相關(guān)評價標準旨在促進醫(yī)院由規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，鼓勵醫(yī)院引入持續(xù)質(zhì)量改進的科學管理方法，強調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量的常態(tài)化管理，關(guān)注醫(yī)療全過程的質(zhì)量安全，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。

       評價方式上會出現(xiàn)改革，將從書面評價、現(xiàn)場評價、醫(yī)療統(tǒng)計信息評價和社會評價4個維度出發(fā)，來評定醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。

       書面評價是醫(yī)院根據(jù)標準和實施細則對自我管理、質(zhì)量水平的審核與評定；

       現(xiàn)場評價采用追蹤方法學，對患者在整體醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療、護理和服務(wù)經(jīng)歷進行追蹤。

       醫(yī)療信息統(tǒng)計評價方面，將建立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS），并且目前已實現(xiàn)自動從住院病案首頁生成質(zhì)量控制指標。通過分析300多所醫(yī)院3-5年的住院病案首頁約8000余萬份，形成全國醫(yī)療質(zhì)量控制指標基準值；通過開展疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）分析醫(yī)療服務(wù)績效，對各省市的醫(yī)院進行評價。

       社會評價方面，綜合患者和職工“雙視角”，由對醫(yī)院實施滿意度評價工作。

       此外，在新標準中，還將加強信息化建設(shè)，充分發(fā)揮DRGs對醫(yī)院管理、質(zhì)量管控、支付改革、績效管理等方面重要作用。一是進一步規(guī)范醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)信息填寫與上報，保證填報率與正確率，真正發(fā)揮大數(shù)據(jù)分析的作用，以此為基礎(chǔ)創(chuàng)新醫(yī)院評價工作方法。二是加強醫(yī)療質(zhì)量指標分析與結(jié)果利用，綜合現(xiàn)場評價、滿意度評價等方式，推動醫(yī)院監(jiān)管的日?；?、實時化，促進醫(yī)院持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。加強醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(HQMS)、疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)等信息系統(tǒng)的收集、分析和運用。三是為保證第三方評價機構(gòu)及其運行以及評估結(jié)果的公正性，建立對第三方評價機構(gòu)的信息公開制度和社會問責制度，鼓勵社會各界共同參與到第三方評價之中，發(fā)揮外部監(jiān)督作用。

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