4月22日晚，國家醫保局信息平臺建設招標工作陸續開(kāi)標，東軟集團、四川久遠銀海、中科軟科技、易聯(lián)眾、湖南創(chuàng )智、衛寧科技等信息化廠(chǎng)商中標勝出。

       這一結果預示著(zhù)醫療信息化廠(chǎng)商未來(lái)的競爭范圍，將從傳統的醫院院內業(yè)務(wù)全面延伸，觸達醫保支付端。

       此輪招標自2019年3月下旬發(fā)出投標公告，至4月22日晚開(kāi)始陸續公布評標結果，以不同應用場(chǎng)景劃分為九個(gè)項目包，分別是藥品耗材招采、異地就醫、支付方式管理、誠信管理、基金運行智能監管等，全面覆蓋了國家醫保局各項職能和醫保業(yè)務(wù)范圍。

       自國家醫保局2018年成立以來(lái)，其自上而下力推的“4+7”藥品帶量采購，為藥品市場(chǎng)帶來(lái)激烈變革，令人印象深刻。而另一方面，國家醫保局正在積極推動(dòng)醫保支付制度改革，看似不顯山露水，其影響則更為深遠。

       醫保支付制度改革不僅關(guān)涉藥、械市場(chǎng)，也將波及支付方式、醫療信息化（含互聯(lián)網(wǎng)醫療）、健康險和醫藥電商等行業(yè)的變遷，由醫保支付作為杠桿，調節醫療服務(wù)行為，引導資源配置，甚至是引發(fā)行業(yè)洗牌。以往，醫療信息化廠(chǎng)商在醫療與醫保之間擅長(cháng)一端即可，但在醫療與醫保趨向聯(lián)動(dòng)的國家政策指引下，信息化廠(chǎng)商在迎來(lái)新機遇的同時(shí)，其業(yè)務(wù)能力也亟待升級。

       “未來(lái)的醫療信息化，醫保會(huì )成為一個(gè)大行業(yè)，”創(chuàng )業(yè)惠康（300451.SZ）董事長(cháng)葛航此前告訴八點(diǎn)健聞，“醫保部門(mén)會(huì )大量采購醫療信息化企業(yè)的過(guò)程控制軟件。”

       信息化廠(chǎng)商，從醫院延展至醫保

       截至2017年底，中國醫療信息化市場(chǎng)規模為448億元，最新預測顯示2019年市場(chǎng)規模將逼近600億元。然而，傳統HIS（Hospital Information System, 醫院信息管理系統）軟件對醫院管理的精細化程度低，更少有對醫療行為過(guò)程控制的內容，在以醫保支付方主導的新形勢下，一輪行業(yè)變遷已成定局。

       2015年，人社部發(fā)文，要求全面推進(jìn)基本醫保醫療服務(wù)智能監控工作。在此中間，一些醫療信息化企業(yè)在醫保智能控費領(lǐng)域涌現出來(lái)。市場(chǎng)規模較大者，有總市值接近180億元的國新健康（000503.SZ），有估值已達88億元的平安醫保科技，還有東軟集團（600718.SH）、萬(wàn)達信息（300168.SZ）、衛寧科技等一眾企業(yè)。BAT后來(lái)居上，也甚為看重這一領(lǐng)。阿里旗下的支付寶、騰訊在此次國家醫保局的信息化競標中，也均有所參與。

       其中，東軟集團與萬(wàn)達信息屬于傳統HIS廠(chǎng)商，他們目前的醫保智能監控業(yè)務(wù)實(shí)際覆蓋的范圍分別在50家獨立單位左右。國新健康、平安醫保科技及衛寧科技的業(yè)務(wù)內容更接近，目前的醫保機構實(shí)際覆蓋量相當，分別約在80-100個(gè)獨立醫保單位，但業(yè)務(wù)模式有些差別。

       國新健康脫胎于海虹控股，業(yè)務(wù)包括了PBM（Pharmacy Benefit Management，藥品福利管理）與醫保控費；平安醫保科技2016年8月成立，時(shí)間雖短，但依靠平安集團的傾力推動(dòng)，業(yè)務(wù)覆蓋區域增長(cháng)迅猛，目前尚處于資本重投入期。因其保險公司屬性，擁有智能審核與醫保經(jīng)辦服務(wù)的業(yè)務(wù)，屬于平安內部的閉環(huán)體系；衛寧科技相較是一個(gè)開(kāi)放性平臺，除大股東衛寧健康(300253.SZ) 以外，中國人壽持股23.08%位列第二大股東，同時(shí)與泰康保險、中國太平保險、中華保險等都有一定程度的業(yè)務(wù)合作。

       從技術(shù)上而言，醫保信息化的需求，目前集中在智能監控等醫保誠信體系的建設，只是一個(gè)“薄層”。上述一家參與了此次競標的信息化廠(chǎng)商負責人坦言，“如果將整個(gè)醫療信息化技術(shù)比喻為人體五行體系，我們就是金木水火土中的‘水’，起到吐故納新、承上啟下的作用。”

       然而這個(gè)“薄層”從醫保費用反欺詐業(yè)務(wù)積累起來(lái)的智能控費經(jīng)驗，正好是保險公司及未來(lái)醫藥電商平臺的核心訴求。

       近年，中國衛生醫療總支出快速增長(cháng)，預期中長(cháng)期年增速將超過(guò)7%。從支出分類(lèi)來(lái)看，個(gè)人衛生支出在三成左右；政府衛生支出增速放緩，占比將保持在三成左右；占四成的社會(huì )支出中，基本醫保的占比預期將會(huì )下降，而補充醫療險、商業(yè)健康險的占比則將顯著(zhù)上升。中國商業(yè)健康險2018年的市場(chǎng)規模不到100億元，保費規模長(cháng)不大也導致難以發(fā)揮商保的支付管理作用。盡管如此，保險公司做大商業(yè)健康險已是必然，原因是企業(yè)年金付費交由基金公司管理后，養老保險資金縮水嚴重，健康險市場(chǎng)看好的是未來(lái)。

       醫保智能監控的經(jīng)驗，在商保領(lǐng)域產(chǎn)生了應用價(jià)值，解決了商保數據獲取困難、數據管理困難的問(wèn)題。一些商保企業(yè)已經(jīng)開(kāi)始探索基于基本醫保精細化管理的保險創(chuàng )新產(chǎn)品，例如泰康養老聯(lián)合沈陽(yáng)醫保局推出的“e保有約”，這款基于“個(gè)賬活化”（將醫保基金個(gè)人賬戶(hù)中的沉淀資金作合理靈活的使用）的產(chǎn)品，就是以醫保大數據為技術(shù)基礎并已登陸騰訊微保平臺。此外，平安健康險在南京推出的“惠民健康保”，也是基于醫保經(jīng)辦精算大數據的保險產(chǎn)品。

       在上述負責人看來(lái)，傳統的HIS干的是處方裝修的活，“工具多了一些，內容少了一些”，而下一輪以醫保智能監控勝出的信息廠(chǎng)商就必須得是醫療信息化精湛的“內容手藝人”。

       騙保問(wèn)題各地叢生，誠信挑戰艱巨

       打擊欺詐騙保，維護醫保基金安全是國家醫保局成立以來(lái)的首要目標，背后是醫保控費任務(wù)重若丘山。

       2019年1月10日，國務(wù)院副總理韓正出席醫療保障工作座談會(huì )，強調了打擊欺詐騙保行動(dòng)，并促構建醫保基金監管的長(cháng)效機制。1月25日，國家醫保局公布了全國8起欺詐騙保案，涉及內蒙古、安徽、江西、湖北、湖南等八個(gè)省份。

       騙保問(wèn)題各地叢生。2月28日，國家醫保局公布了聯(lián)合打擊騙保專(zhuān)項行動(dòng)的結果：自2018年9月至今，各地共檢查定點(diǎn)醫療機構27.2萬(wàn)家，查處違約違規違法機構6.63萬(wàn)家，行政處罰1618家，移交司法127家；各地核查存在疑似違規行為的參保人員2.42萬(wàn)人，行政處罰77人，移交司法機關(guān)487人。截至2018年末，共追回醫保資金約10億元。

       這或許只是冰山一角。

       就在4月11日，國家醫保局公布了《醫療保障基金使用監管條例（征求意見(jiàn)稿）》，提出在監管方式中引入信用管理，情節嚴重的違法違規行為將被列入失信聯(lián)合懲戒對象名單。

       打擊騙保的工作中，醫保智能預警、智能監控發(fā)揮了重要的工具作用。以無(wú)錫醫保智能審核系統項目為例，經(jīng)過(guò)兩年的運行，2015年形成的“無(wú)錫模式”獲得地方醫保部門(mén)的認可。2010年至2014年，無(wú)錫市歷年醫保基金支出增幅均超過(guò)20%，部分年份超過(guò)25%。上線(xiàn)智能審核系統后，2015年至2017年，三年追回的醫保違規金額每年均在2000-3000萬(wàn)元。2017年，無(wú)錫醫保統籌基金增幅已降為8.7%，大大緩解了當地醫保控費的壓力。

       智能監控系統讓很多不符合邏輯的騙保行為一覽無(wú)遺：例如，男性使用宮縮注射液（藥品濫用）；63歲女性患者使用人工流產(chǎn)，患者日均吸氧51.3小時(shí)；單日推拿78工時(shí)等等違規行為，都可以通過(guò)智能監控系統檢出。

       “這些騙保問(wèn)題的存在，導致了醫療信息化行業(yè)里的痛點(diǎn)就是，整個(gè)行業(yè)里沒(méi)有一個(gè)產(chǎn)生干凈的上、下游可用的數據源，”上述參與競標的人士說(shuō)，“表面有序的背后是雜亂無(wú)章，如果拿出來(lái)的病例樣本存在過(guò)度診療、超量用藥，那這個(gè)數據的污染就很?chē)乐亍?rdquo;

       他認為，醫保風(fēng)控基礎上積累的保險支付數據才是真正意義上的“干凈數據”，有了“干凈數據”形成的智能審核系統，才是有價(jià)值的。

       由于各地醫保信息化程度參差不齊，“干凈數據”的積累得來(lái)不易。最早，一些地方社保數據甚至沒(méi)有處方明細，更無(wú)病案首頁(yè)。“都是在業(yè)務(wù)中慢慢溝通，在醫院的信息化中加入一些標準化的口徑，才慢慢改變。”

       信息化廠(chǎng)商面臨能力挑戰

       智能監控對打擊騙保的效果是立竿見(jiàn)影的，但它有賴(lài)于相對完善的信息化基礎。然而，從各地醫保部門(mén)的現狀看，沿海發(fā)達地區的信息化程度高，例如福建、廣東、北京、上海等，中西部乃至偏遠地區尚有很大的差距。

       衛寧科技的一位負責人表示，“部分省市醫保局編制緊張，部分甚至缺少專(zhuān)門(mén)處室履行信息化管理的職能。”

       易聯(lián)眾的一位人士告訴八點(diǎn)健聞，目前各地醫保局成立以后，除了需要推進(jìn)信息化系統的建設，還急需進(jìn)行人員培訓，“在一些地方，有些地方的醫保數據還是手寫(xiě)或者填表的形式。”

       而對于醫療信息化廠(chǎng)商而言，還面臨著(zhù)能力升級，甚至是業(yè)務(wù)轉型的挑戰。金豆醫療一位人士告訴八點(diǎn)健聞，IT團隊需要在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)之外，還要懂藥、懂醫、懂編碼，核心是知識庫體系的積累。“有些IT團隊聽(tīng)不懂院長(cháng)的意思，對產(chǎn)品的理解能力會(huì )不太一樣。需要懂病案的人，包括懂臨床的人去把關(guān)。”

       醫保誠信體系建設還只是醫保信息化的一部分，更根本的基礎是醫保支付方式改革，決定著(zhù)信息化技術(shù)的路徑選擇。

       2018年12月，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點(diǎn)的通知》（27號文），表示正在研究制定適合我國醫療服務(wù)體系和醫保管理能力的按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）標準，并在部分城市啟動(dòng)按DRGs付費試點(diǎn)，各省可推薦1-2個(gè)城市作為國家試點(diǎn)候選。

       這一通知令DRGs成為全行業(yè)熱點(diǎn)名詞，但與以往不同，醫保局牽頭將是跨醫保、醫療的首次探索。

       中國有關(guān)DRGs的探索已近30年，最早與醫療機構的績(jì)效管理有關(guān)，近年來(lái)逐漸為醫保支付管理所用。然而，今日所言DRGs已與早年間的DRGs內涵大相徑庭，版本也從最早美、澳的舶來(lái)品逐步本土化。

       據八點(diǎn)健聞了解，眾多版本中，最有關(guān)注度的有七個(gè)，例如在深圳、福建三明、新疆克拉瑪依試點(diǎn)的C-DRG，上海的大數據病種分組DRG，起始于北京的Cn-DRG，以及華西版、上海申康版等等。

       最早從2017年國辦發(fā)55號文來(lái)看，改革的目標已有新意：“全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式”。55號文列出5項改革的主要內容，重點(diǎn)推行的是按病種付費，并開(kāi)展按疾病診斷（DRGs）相關(guān)分組付費試點(diǎn)。

       一些先知先覺(jué)的信息化公司已可提供按病種付費與DRGs兩種計量模式的技術(shù)支持。

       一位信息化廠(chǎng)商對八點(diǎn)健聞解釋?zhuān)瑐鹘y的DRGs的問(wèn)題就是醫保“高套”問(wèn)題無(wú)法解決。“以腹腔鏡手術(shù)為例，如何辨別它是闌尾炎還是胃癌的小部分切除？如果明明是闌尾炎，但是按一個(gè)小腫瘤切除，DRGs是看不出問(wèn)題的，醫保就無(wú)從知曉。”

       在他看來(lái)，信息化技術(shù)發(fā)展到目前，按病種支付與DRGs配合起來(lái)用才是更合理的路徑。按病種，就是將最基礎的要素篩清楚。“把米淘干凈了，做粥還是做泡飯，還是做鍋巴，都可以，”他解釋?zhuān)?ldquo;這就是多元的復合式的支付方式改革。”

       “兩江醫改”的主要參與者之一，原鎮江市醫保局局長(cháng)林楓解釋得更直白：傳統DRGs興起的年代，尚不具備大數據的環(huán)境，因此在ICD 9的基礎上進(jìn)行病組分類(lèi)，在當時(shí)確實(shí)是簡(jiǎn)化了管理；而結構化數據逐漸普遍的今天，如果再去過(guò)分強調人為分組，反而是把簡(jiǎn)單的問(wèn)題復雜化，“在大數據的環(huán)境下，需要對DRGs重新認識。”

       這些意見(jiàn)都反映了DRGs在新的歷史時(shí)期，需貼近中國的現實(shí)需求而變化。醫保支付方式的選擇，從表面上而言是一個(gè)技術(shù)問(wèn)題，但選擇一條合適的路徑，將對改變醫生的診療行為，一定程度遏制藥品耗材的過(guò)度使用，乃至醫保合理控費，都將產(chǎn)生深遠的影響。

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