醫(yī)保支付改革的動力和市場趨勢

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來源：村夫日記

2019-04-18

自從20世紀(jì)90年代以來，全球經(jīng)濟(jì)增長幾有起落，但政府醫(yī)保的擴(kuò)容卻成為全球的現(xiàn)象。政府醫(yī)保的擴(kuò)張一方面受到經(jīng)濟(jì)增長強(qiáng)勁所帶來的對弱勢群體的普惠性，更重要的是老齡化帶來的參保人群的結(jié)構(gòu)性改變。隨著新生人口的下降和退休人群的上升，醫(yī)保需要承擔(dān)的支出壓力越來越大，但繳費(fèi)的總?cè)藬?shù)卻在下降，這就需要盡量擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋人群，從而將整個資金池做大。

另外一方面，由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異，不同地區(qū)的醫(yī)保收支差距日漸擴(kuò)大，這迫使醫(yī)保提高統(tǒng)籌層次，以避免部分地區(qū)出現(xiàn)虧空。雖然在這一過程中，財政補(bǔ)貼的力度將加大，但也意味著將較為年輕的人口吸引進(jìn)來，從而保證醫(yī)保的可持續(xù)性。

隨著政府醫(yī)保的擴(kuò)大，其對市場的影響力也在日漸增強(qiáng)，特別是對服務(wù)方和產(chǎn)品的控制力度將加強(qiáng)，從而推動整個醫(yī)療市場大規(guī)模的變革。

首先，在對整體醫(yī)療市場改革的切入點(diǎn)集中在支付方的整合上。無論是美國這樣的商保為主的國家，還是德國和日本這樣的地區(qū)性或行業(yè)性的社會保險為主的市場，支付方內(nèi)部的整合都在加速。在市場化的美國，行業(yè)集中度越來越高，商業(yè)健康險最后集中整合在五大保險公司手中。而隨著地區(qū)和行業(yè)差異越來越明顯，德國和日本等國家的醫(yī)保最后都?xì)w并到全國的層面進(jìn)行統(tǒng)籌，以平衡地區(qū)差異帶來的支付能力差異。中國市場也概莫能外，隨著新農(nóng)合醫(yī)療保險的支付壓力越來越大，將其與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就成為現(xiàn)實(shí)的選擇。

隨著支付方的整合加大，其對服務(wù)和產(chǎn)品的談判能力得到增強(qiáng)，這是醫(yī)療體系改革的最重要背景。原先分散的支付體系很難通過自身的體量來要求市場完全按照自身的規(guī)則改革，在擁有了巨大的體量后，支付方不僅可以發(fā)展保證資金池的可持續(xù)性，也可以保證給市場注入持續(xù)改革的動力。

其次，支付方在獲得話語權(quán)之后往往首先對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行結(jié)構(gòu)性改革。從各國實(shí)踐來看，采取混合支付模式是主要的改革方向。這包括門診按人頭付費(fèi)、住院按病種付費(fèi)和按床日付費(fèi)，以及一部分復(fù)雜項目或不可量化的服務(wù)繼續(xù)按項目付費(fèi)。一般來說，實(shí)行強(qiáng)制轉(zhuǎn)診的地區(qū)實(shí)行按人頭付費(fèi)較為容易，但不強(qiáng)制轉(zhuǎn)診的地區(qū)更多的是依靠點(diǎn)數(shù)法來對門診進(jìn)行有效控制。而在住院改革上，以DRG為代表的按病種付費(fèi)普遍獲得成功，有效的控制了住院這一主要的醫(yī)療開支。大部分以政府醫(yī)保為主的地區(qū)都實(shí)行總額預(yù)付，這有效的避免了服務(wù)方規(guī)避混合支付模式，比如讓病人反復(fù)住院等手段得到了有效的遏制。

但是，在中國的醫(yī)療結(jié)構(gòu)改革首先集中在藥價，這是因?yàn)橹袊幤烽_支占到整體開支的將近50%，要調(diào)整醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)就必須改變藥品開支占主導(dǎo)的地位。中國對藥價的改革主要通過以量換價來實(shí)施，以招標(biāo)和談判的形式通過給予一定的采購量向藥企要求藥價的下降。從東亞其他國家的經(jīng)驗(yàn)來看，未來階梯式降價不可避免，每年根據(jù)用量來調(diào)整入圍產(chǎn)品的價格將導(dǎo)致醫(yī)保支付價持續(xù)走低，最后推動藥品總開支的持續(xù)下降，有助于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。

再次，醫(yī)保精細(xì)化管理能力提升。無論是點(diǎn)數(shù)法，DRG還是按人頭付費(fèi)，這都需要精細(xì)化管理工具的輔助，這有助于醫(yī)保從原先的粗放式管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型。不過，在中國進(jìn)行精細(xì)化管理仍然面臨幾個挑戰(zhàn)。第一，醫(yī)療數(shù)據(jù)的分享還比較困難，尤其是高等級醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)目前大都還處于孤島狀態(tài)，這對控費(fèi)工具的完善帶來了一定的挑戰(zhàn)。第二，精細(xì)化管理工具的使用需要醫(yī)療服務(wù)市場具備一定競爭性，現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展不利于市場競爭，難以發(fā)揮出管理工具的效果。第三，在對藥價管理上，精細(xì)化管理工具還相對欠缺，如何根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)開發(fā)出符合中國市場的價格模型將有助于藥品市場整體結(jié)構(gòu)性調(diào)整。

總體來看，隨著老齡化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致治療成本上升和經(jīng)濟(jì)發(fā)展推動支付能力增強(qiáng)，醫(yī)保壓力進(jìn)一步提升，這迫使其增加覆蓋面并提升統(tǒng)籌層次，推動了自身對市場的影響力。隨著醫(yī)保話語權(quán)的提升，整個醫(yī)療市場將發(fā)生結(jié)構(gòu)性的變革，這一變革帶來的不是簡單的控費(fèi)，而是在支付模式的改變下，醫(yī)療服務(wù)和藥品原有的發(fā)展模式被逐步改變。

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