濟南藥企事故點(diǎn)評：規范操作何時(shí)有？

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作者：老薛來(lái)源：新浪醫藥新聞

2019-04-17

很令業(yè)內人士痛心疾首的一件事，2019年04月15日齊魯天和惠世制藥有限公司發(fā)生事故，10死12傷。起因是電焊火花引燃低溫傳熱介質(zhì)，產(chǎn)生煙霧，導致人員窒息。

在沒(méi)有更多信息披露出來(lái)之前，我只能說(shuō)，這可能是起操作不規范導致的事故。

看到這個(gè)消息，我第一反應是，到底什么物質(zhì)燃燒引起了煙霧？根據一份文獻，對常見(jiàn)的一些低溫傳熱介質(zhì)做了梳理歸納。因為是凍干車(chē)間，所以適用溫度范圍是符合的。

齊魯天和惠世制藥有限公司

還提到了一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)——“電焊火花”，電焊過(guò)程能產(chǎn)生5000℃以上的高溫，以上物質(zhì)都無(wú)法避免的會(huì )產(chǎn)生冒煙現象，有些還會(huì )劇烈燃燒。這些有機物質(zhì)燃燒過(guò)程都會(huì )消耗大量的氧氣，當濃煙和缺氧同時(shí)存在，又是一個(gè)受限空間（地下室），人員是難以逃離的。

但和眾多行業(yè)大咖探討后，覺(jué)得追究這個(gè)低溫傳熱介質(zhì)的意義已然不大。因為從行業(yè)規范上講，如果整個(gè)過(guò)程都是合規的，那么這次事故是難以發(fā)生的。

首先，根據GB30871－2014《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》，及HG23011—1999 《廠(chǎng)區動(dòng)火作業(yè)安全規程》，涉及到動(dòng)火操作的，需要進(jìn)行動(dòng)火分析。

這是一個(gè)檢測著(zhù)火風(fēng)險的測試，比如說(shuō)事先已經(jīng)對管道內容物進(jìn)行處理，現在測試后，需要在30分鐘內進(jìn)行動(dòng)火操作。大概率推測，這個(gè)操作應該是疏忽了，或者做的有缺陷。

其次，要對動(dòng)火現場(chǎng)進(jìn)行通風(fēng)確認。

要保證切割或者其他操作中產(chǎn)生的煙霧，或者泄露的氣體能夠外排。本次事件中，屬于地下室，受限空間，排風(fēng)肯定有難度。需要安裝設備進(jìn)行強制通風(fēng)，如果安裝了通風(fēng)設備，那么肯定不會(huì )聚集煙霧，而導致“當場(chǎng)窒息死亡”。另外“12名救援人員受嗆傷”，足以判定這個(gè)作業(yè)區域通風(fēng)狀況是不達標的。

第三，受限空間作業(yè)，要有專(zhuān)人在外監控。

本次事件從開(kāi)始有人倒下到所有人窒息，中間會(huì )有一個(gè)求救時(shí)間差。如果外面有專(zhuān)人監控，隨時(shí)掌握作業(yè)區動(dòng)態(tài)，那就可以把傷害降低到最小。但很遺憾，這點(diǎn)并沒(méi)有做到。

事件充分暴漏了以下問(wèn)題：

一，很多企業(yè)對安全人員的要求太過(guò)于走過(guò)場(chǎng)。至少本次事件中沒(méi)人識別受限空間作業(yè)的危險性。

二，沒(méi)意識到一線(xiàn)工程人員的專(zhuān)業(yè)性需求。專(zhuān)業(yè)人做專(zhuān)業(yè)事，不能想當然的把一些工程事項當成粗活來(lái)處理對待。

三，老企業(yè)容易有歷史遺留問(wèn)題。本次事件中的凍干車(chē)間地下室，大概率是個(gè)老車(chē)間。企業(yè)為了物盡其用，對其改造，但往往是越投錢(qián)越多，不見(jiàn)成效。

四，一些應有程序只是流于形式。我想企業(yè)肯定對于一些操作都有明確的規定，不然消防和安監那一關(guān)過(guò)不去。但有了程序，不走程序就是另外一回事了。

如果步步操作按照法規、條款來(lái)實(shí)行，肯定會(huì )比較費時(shí)，比較占用人力，但可以保證安全。安全操作可能無(wú)法帶來(lái)高效運作，但只有安全實(shí)施到位，才能保證運作可以長(cháng)久進(jìn)行，共勉。

參考文獻：

[1].《各種載冷劑的技術(shù)經(jīng)濟性比較》

[2]. 施工電焊火災故障樹(shù)分析及對策研究》

[3]. GB30871 － 2014《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》