阿司匹林地位遭到多項研究沖擊

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來(lái)源：學(xué)術(shù)經(jīng)緯

2019-03-25

在這兩天的美國心臟病學(xué)會(huì )（ACC）2019年會(huì )上，ACC/AHA（美國心臟協(xié)會(huì )）聯(lián)合發(fā)布的《2019年心血管疾病一級預防指南》中，阿司匹林地位下降是最受關(guān)注的內容之一。然而，“神藥”阿司匹林遭遇的沖擊還不止于此。ACC年會(huì )上公布的其他多項大型研究結果，對阿司匹林也沒(méi)手下留情。

心血管疾病一級預防范圍縮小

對于沒(méi)有高風(fēng)險或已知心血管疾病的老年人（＞70歲），或任何年齡出血風(fēng)險較高的患者，新指南都不再建議長(cháng)期服用低劑量阿司匹林作為心血管疾病一級預防。只推薦用于40-70歲動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）高危而出血風(fēng)險較低患者的一級預防，而且推薦級別僅為IIb級。這意味著(zhù)，在這部分人群中，對阿司匹林也不是常規推薦，更傾向于不用。

根據2018年指向“神藥不神”的三大研究結果，這個(gè)變化并不意外。ARRIVE試驗顯示，低風(fēng)險人群長(cháng)期服用低劑量阿司匹林未減少心血管事件；ASCEND試驗發(fā)現，40歲以上糖尿病患者每天服用低劑量的阿司匹林，心血管獲益與出血風(fēng)險并存；ASPREE試驗更在《新英格蘭醫學(xué)雜志》連發(fā)三文，顯示阿司匹林不能改善老年人健康壽命。

新指南強調健康的生活方式是一生中最重要的預防措施，并在均衡飲食、身體活動(dòng)、控制體重、控煙等方面都提出了具體建議。AHA前任主席John J. Warner指出，“實(shí)際上只有10%-20%的健康狀況是由醫療保健決定的，而通過(guò)生活方式調整，可以預防近80%的心血管疾病。”編委會(huì )聯(lián)合主席、約翰霍普金斯大學(xué)心臟病專(zhuān)家Roger Blumenthal博士也表示，“與推薦阿司匹林相比，調整生活習慣，以及控制血壓和膽固醇都更為重要。”

ACS伴AFib患者抗栓治療，阿司匹林出局

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）伴房顫（AFib）的患者的抗栓策略多年來(lái)懸而未決，同時(shí)，抗凝藥加用阿司匹林能否改善治療效果也沒(méi)有答案。備受關(guān)注的AUGUSTUS試驗就旨在回答這兩個(gè)問(wèn)題。

這項2×2因子設計的試驗在33個(gè)國家共納入了4614名患者。患者在基線(xiàn)時(shí)都服用P2Y12抑制劑（92%為氯吡格雷），在A(yíng)CS發(fā)作或接受支架植入后，隨機分為四組，分別接受：阿哌沙班+低劑量阿司匹林，阿哌沙班+安慰劑，華法林+低劑量阿司匹林，華法林+安慰劑。

為期6個(gè)月的治療結果顯示，對于A(yíng)CS伴AFib患者，氯吡格雷聯(lián)用阿哌沙班是最安全的治療方案，能夠以的出血風(fēng)險預防心梗、中風(fēng)或血栓事件。與服用阿司匹林的患者相比，治療方案不含阿司匹林的患者出血風(fēng)險減少47%。

氯吡格雷聯(lián)用阿哌沙班

氯吡格雷聯(lián)用阿哌沙班的出血風(fēng)險（綠線(xiàn)），小圖為y軸放大后的相同數據

杜克臨床研究所Renato D. Lopes博士解讀數據表示，“對于大多數患者，沒(méi)有必要加用阿司匹林治療。”

多項研究支持支架術(shù)后停用阿司匹林

目前指南建議，患者在接受支架植入術(shù)后需接受至少12個(gè)月的雙重抗血小板治療（DAPT），即服用阿司匹林和P2Y12抑制劑。不過(guò)這一標準治療尤其是其中阿司匹林的地位正在受到挑戰。

去年在歐洲心臟病學(xué)會(huì )議（ESC）上公布的GLOBAL LEADERS研究，驗證了PCI患者術(shù)后P2Y12抑制劑單藥治療的安全有效性，但因研究終點(diǎn)由研究者判斷，研究團隊又設計了子研究GLASSY研究，并由臨床終點(diǎn)委員會(huì )（CEC）統一判定結果。來(lái)自全球20多個(gè)中心共7585例患者隨機接受DAPT標準治療，或1月后轉為替格瑞洛單藥治療至術(shù)后24個(gè)月。結果顯示，單用替格瑞洛與DAPT方案相比達到非劣效性標準，而且緊急靶向血管血運重建風(fēng)險降低31%。

另兩項研究也帶來(lái)了相似的結果。STOPDAPT-2試驗在超過(guò)3000名日本患者中開(kāi)展，在藥物洗脫支架置入后，患者隨機接受標準DAPT方案，或在DAPT治療一個(gè)月后轉為氯吡格雷治療。一個(gè)月后停用阿司匹林并未增加患者的缺血事件，同時(shí)不良事件風(fēng)險降低36%。來(lái)自韓國的SMART-CHOICE試驗中，近3000名接受藥物洗脫支架置入的患者數據顯示，DAPT治療3個(gè)月后轉為P2Y12抑制劑單藥治療安全性更佳，出血風(fēng)險降低約40%。

隨著(zhù)醫學(xué)研究不斷進(jìn)步，更多新藥涌現，百年老藥阿司匹林的地位被一再撼動(dòng)，但也許未必就此“走下神壇”。比如2018年《柳葉刀》文章曾指出，阿司匹林預防心血管事件不建議“一刀切式”低劑量給藥，而需要個(gè)體化策略；在肝癌、結直腸癌等癌癥預防方面，阿司匹林也顯示出效果。在更多證據的支持下，更合理用藥，或許阿司匹林仍能大放光彩。

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