剛剛發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫院績(jì)效考核工作的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2019〕4號）提出了對公立醫院4大部分14個(gè)方面55條的績(jì)效考核指標，在明確“提供高質(zhì)量的醫療服務(wù)是三級公立醫院的核心任務(wù)”之后，對“一、醫療質(zhì)量（三）合理用藥”列出了六項用藥考核指標代替原先的藥占比考核。
這樣的改變應該說(shuō)是科學(xué)合理的。
原先粗放、單一的藥占比考核，不僅不符合疾病治療的客觀(guān)規律，而且沒(méi)有實(shí)際效果。
有人總結，控制藥占比，不良后果多多：
一是侵犯了醫生處方權，影響醫生正常用藥；二是干預了醫院管理，憑空增添了不必要的管理工作量；三是違背了疾病治療的自然需要，造成該用的藥不用、不該用的藥亂用；四是最關(guān)鍵之處在于醫院醫生實(shí)際上具有太多規避控制藥占比的造假機會(huì )，最簡(jiǎn)單的一種就是多檢查，增加檢查費用開(kāi)支。
所以，大多數醫院在實(shí)施了藥占比考核之后，雖然藥占比有了一二十個(gè)百分比的大幅度下降，醫保費用開(kāi)支卻不見(jiàn)減少甚至還有增加。
各地結合實(shí)際情況，已經(jīng)用各種不同的方式，在架空藥占比考核。
比如規定：國家基本藥物不納入公立醫院藥占比計算；國家談判藥品不納入藥占比計算；申報降價(jià)幅度大的抗癌藥物不納入藥占比計算；省級談判藥品參照國家談判藥品執行不納入藥占比計算等措施。
這就把納入不納入藥占比計算當做了一個(gè)推廣使用基本藥物和降低藥價(jià)的工具。醫藥兩界的反響都很大。
雖然控制醫院藥占比的初始政策目的十分明確：通過(guò)減少醫院的不合理用藥，遏制以藥養醫，降低醫療費用。但從實(shí)施效果看，這一政策作用受到制約。
這次國辦〔2019〕4號文件在一、醫療質(zhì)量（三）合理用藥”列出的六項指標是：1、點(diǎn)評處方占處方總數的比例；2、抗菌藥物使用強度；3、門(mén)診患者基本藥物處方占比；4、住院患者基本藥物使用率；5、基本藥物采購品種數占比；6、國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例。
雖然這六項合理用藥考核指標的實(shí)際實(shí)施效果如何尚不知道，抗菌藥物使用強度以多大為宜也不好確定，但是，這些指標大力推進(jìn)使用基本藥物和國家集中采購中標藥品的導向，卻是十分明確的，而這兩類(lèi)藥，應當說(shuō)是相對低價(jià)、有效、副作用小，所以，方向正確。
特別是組織專(zhuān)家，對一張一張處方進(jìn)行不知名的盲點(diǎn)，也即背靠背點(diǎn)評，肯定會(huì )對現在的過(guò)度用藥進(jìn)行有效的遏制。
現在醫院有三大不當逐利：過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度治療。其中過(guò)度用藥包括：品種過(guò)度：用了不必要的多種藥，包括所謂輔助用藥；數量過(guò)度：用了不必要的多量；時(shí)間過(guò)度：可以結束療程了，還在繼續用藥；金額過(guò)度：在有療效的范圍內，選藥寧選貴的，不選對的。有效的處方點(diǎn)評，有望大幅度改變這四種過(guò)度用藥。
遏制不合理用藥，對醫療過(guò)程中的藥品消費，不能不說(shuō)是一個(gè)利空。但這對醫藥行業(yè)的長(cháng)期發(fā)展，卻是一個(gè)重大利好。因為在過(guò)度用藥即不合理用藥狀況下的藥品消費增長(cháng)，是以藥品的畸形需求為前提的，是以回扣賄賂開(kāi)道為前提的，是以醫藥費用的浪費為前提的，也是以犧牲病人的健康或者治療機會(huì )為前提的。這不利于醫藥企業(yè)的社會(huì )形象樹(shù)立和長(cháng)遠發(fā)展。
即使不考慮藥品使用的社會(huì )責任，僅僅從醫藥企業(yè)自身的發(fā)展看，也是不可持續的。醫院以醫療質(zhì)量為目標，花大力氣抓合理用藥，正是給醫藥行業(yè)的發(fā)展指出了一個(gè)正確的方向。包括前述醫院考核的一句話(huà)用于醫藥企業(yè)：“提供有療效的藥品是醫藥企業(yè)的核心任務(wù)”。
期望在醫院績(jì)效考核撥亂反正之后，醫藥企業(yè)能夠改變自己的經(jīng)營(yíng)戰略，放棄害人害己的帶金銷(xiāo)售，努力開(kāi)發(fā)新的原研藥品，努力增產(chǎn)市場(chǎng)適銷(xiāo)的在產(chǎn)藥品，配合醫院的績(jì)效考核，創(chuàng )造自己新的輝煌。
二十多年前，國家剛開(kāi)始醫改的時(shí)候，曾提過(guò)一個(gè)十分精辟的口號：看好病、不浪費。
看好病是醫改的目標，不浪費是應當把握的代價(jià)，而浪費則應當是需要通過(guò)改革極力反對和避免的。哲人有云：“所得少于所可得，所費多于所當費，都是浪費。
”在醫院改變三大不當逐利時(shí)，必然堅決唾棄三個(gè)過(guò)度。三個(gè)過(guò)度是寄生在醫院醫療功能之上的三個(gè)癌癥，它們過(guò)猶不及、物極必反，生生把醫院救死扶傷的神圣職能，癌變成了病人深?lèi)和唇^的惡性腫瘤！說(shuō)其是當前醫患關(guān)系對立、惡化、緊張的始作俑者，當不為過(guò)。
醫院的主要功能是組織醫生治病。醫生的主要技能是治病。從合理用藥的角度看醫院醫生，有兩個(gè)截然相反的管理措施，其實(shí)質(zhì)卻是一樣的：那就是表面上為了少用藥的藥占比控制，和直接為了多用藥的處方回扣，兩者的實(shí)質(zhì)都是過(guò)分重視處方用藥的經(jīng)濟銷(xiāo)售作用，而漠視處方用藥的疾病治療作用。這是典型的本末倒置。
本來(lái)，用藥應當是為疾病治療之所需，經(jīng)濟銷(xiāo)售則是實(shí)現疾病治療的手段，如果倒因為果、倒本為末、倒手段為目的，必然帶來(lái)經(jīng)濟方面的腐敗和治病方面的失能。或許有人問(wèn)：取消了藥占比，醫保如何控制藥費？很簡(jiǎn)單，不要控制檢查費，不要控制藥費，不要控制治療費，只需控制醫療總費用，即可！
國務(wù)院的公立醫院績(jì)效考核，使用了若干合理用藥的相關(guān)指標代替粗放、單一使用藥占比進(jìn)行考核，是一個(gè)極大的進(jìn)步。期待實(shí)際效果的出現。
筆者曾在討論輔助用藥管理時(shí)建議把“做好輔助用藥臨床應用管理有關(guān)工作”的要求，改成“做好藥物臨床應用管理有關(guān)工作”，也即做好所有藥物的臨床應用管理。
只有這樣，才能完整、準確、有效地達到“提高臨床合理用藥水平的目的。”國辦〔2019〕4號文件的“一、醫療質(zhì)量（三）合理用藥”正在往這個(gè)正確的方向調整。
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