美FDA對細胞及基因療法加快審批，促抗癌新法上市

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作者：李偉來(lái)源：八點(diǎn)健聞

2019-02-13

作為癌癥治療的新選擇，細胞和基因療法受到越來(lái)越多的關(guān)注和期待。美國FDA（Food and Drug Administration，食品藥品監督管理局）年前表示，將開(kāi)啟審批快車(chē)道，讓更多細胞及基因療法獲批上市。

天價(jià)藥，有特效？

2017年，美國FDA相繼批準諾華公司（Novartis）的Kymriah、風(fēng)箏制藥（Kite Pharma，現已被吉利德收購）的Yescarta以及Spark公司的Luxturna上市。Kymriah和Yescarta是兩款用于治療血液瘤體的CAR-T療法，而Luxturna是美國首款矯正基因缺陷的藥物。

這兩款CAR-T療法及一款基因缺陷藥物都是“天價(jià)”：一個(gè)療程需花費三四十萬(wàn)美金，折合人民幣二三百萬(wàn)元。

CAR-T，全稱(chēng)Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy，是一種細胞免疫治療方法，在體外對來(lái)自患者的T細胞進(jìn)行改造，使其能夠特異識別腫瘤細胞表面靶點(diǎn)的受體——嵌合抗原受體（CAR），然后再回輸到患者體內發(fā)揮抗腫瘤作用。在急性白血病和非霍奇金淋巴瘤的治療上有著(zhù)顯著(zhù)的療效，被認為是最有前景的腫瘤治療方式之一。

去年4月，美國醫療保險與醫療服務(wù)中心（CMS）同意將CAR-T治療費用納入醫保。CMS將通過(guò)醫療保險為某些殘障人士、晚期腎癌患者或65歲以上患者支付近80%的醫療費用（患者承擔20%左右的治療費用）。

具體來(lái)說(shuō)，CMS對接受吉利德CAR-T治療的患者支付上限為40萬(wàn)美元、為接受諾華CAR-T治療支付上限為50萬(wàn)美元的醫療保險。

不過(guò)，吉利德和諾華想要拿到CMS的醫保費用，有一個(gè)前提條件，即“患者在接受治療的一個(gè)月內要有療效反應”，這便是美國首創(chuàng )的“基于結果（outcomes-based）”的醫保付費模式。而實(shí)際臨床中，有很多患者在接受三個(gè)月的治療后仍無(wú)反應。

但這并不影響藥企、資本對于CAR-T的熱情追逐。

去年Science雜志發(fā)表的另一篇名為《CAR-T cell immunotherapy for human cancer（針對癌癥的CAR-T及細胞免疫療法）》的綜述文章顯示，中國CAR-T臨床研究的數量高居全球第一，超越了整個(gè)北美地區，并遠遠超過(guò)歐洲。

自 2012 年中國首次在 clinicaltrial.gov 上登記 CAR-T 細胞臨床試驗以來(lái),中國每年新注冊的 CAR-T 項目以數倍的速度爆發(fā)式增長(cháng)。目前中國在 clinicaltrial.gov 上登記的 CAR-T 項目超過(guò) 120 項，超過(guò)美國成為世界上 CAR-T 細胞臨床試驗注冊數量最多的國家。其中三成臨床試驗項目由醫藥企業(yè)發(fā)起。

不過(guò)迄今為止，尚未有一款CAR-T療法通過(guò)了國家食品藥品監督管理總局的審批，獲得上市的。

前景誘人，資本熱捧

近一兩年，從事 CAR-T 細胞療法的相關(guān)企業(yè)接連獲得大額融資。

去年3月，藥明巨諾完成9000萬(wàn)美元（約合人民幣5.71億元）A輪融資，同一時(shí)間，科濟生物完成6000萬(wàn)美元（約合人民幣3.81億元）Pre-C輪融資。藥明巨諾成立于2016年，是全球腫瘤細胞免疫療法巨頭Juno與藥明康德在中國合資建立。

去年11月26日，上海細胞治療集團完成了2.75億元人民幣的C1輪融資。三周后的12月18日，該集團宣布完成C輪9.25億元人民幣的融資，成為迄今國內細胞治療行業(yè)完成的規模的一次融資。2019年1月23日，藝妙神州獲得1.4億元C輪融資。

毋庸置疑，細胞和基因療法有著(zhù)巨大的臨床應用前景，但不可否認的是，其同時(shí)還伴有較大的安全性和不確定性風(fēng)險。此前，一名患者在臨床研究中因細胞因子釋放綜合征而死亡，法國生物醫藥公司Cellectis正在進(jìn)行的通用型CAR-T細胞療法臨床I期研究被FDA緊急叫停。

而基因療法主要面臨著(zhù)效果持久性和罕見(jiàn)的脫靶風(fēng)險兩方面質(zhì)疑。去年底爆出的賀建奎違法違規“基因編輯嬰兒事件”，則讓國內剛剛起步的基因療法蒙上了一層陰影。

剛剛召開(kāi)的省部級主要領(lǐng)導干部堅持底線(xiàn)思維、著(zhù)力防范化解重大風(fēng)險專(zhuān)題研討班開(kāi)班式上，習近平總書(shū)記特別提到要圍繞“人工智能、基因編輯、醫療診斷“等領(lǐng)域，加快推進(jìn)相關(guān)立法工作。

接下來(lái)，細胞和基因療法將如何發(fā)展和管理，這對全球的監管部門(mén)都是挑戰。

審批加速，監管緊隨

近日，美國FDA負責人Scott Gottlieb博士和生物制品評估和研究中心（CBER）Peter Marks博士發(fā)表聲明，對今后一個(gè)時(shí)期細胞和基因療法的發(fā)展前景進(jìn)行了展望，并計劃在2019年制定實(shí)施多項政策指導文件，以推進(jìn)安全有效的細胞和基因療法研發(fā)。

從他們的聲明中，可以一窺新的一年細胞和基因療法的發(fā)展動(dòng)向，以及在該領(lǐng)域監管上，FDA如何試圖在效率和效果上取得平衡。

上述聲明指出：“FDA正在見(jiàn)證進(jìn)入早期研發(fā)階段的細胞和基因療法產(chǎn)品數量激增，證據是研究性新藥（IND）數量大幅攀升。”目前FDA已經(jīng)累計接收了超過(guò)800份細胞或基因療法的IND申請，據此推測，預計到2020年，FDA每年將接收超過(guò)200份IND申請。FDA根據對現有產(chǎn)品管線(xiàn)以及在研產(chǎn)品的臨床成功率的評估，預計到2025年每年將批準10-20個(gè)細胞和基因療法產(chǎn)品。

Scott Gottlieb博士和Peter Marks博士認為，細胞和基因療法領(lǐng)域的現狀，同上世紀90年代末抗體藥物研發(fā)加速的轉折點(diǎn)非常相似。“這反映了相關(guān)技術(shù)的研發(fā)及其促進(jìn)人類(lèi)健康上的應用，迎來(lái)了轉折點(diǎn)。這就像是上世紀90年代后期抗體藥物開(kāi)發(fā)加速的時(shí)期，以及單克隆抗體已成為現代主流的治療方案。”

聲明中說(shuō)，為應對IND申請數量激增的局面，FDA計劃雇傭至少50名新的臨床評估員，負責對細胞和基因療法臨床研究、研究開(kāi)發(fā)和審核評估的監管。

除了增加人手、擴大評估團隊，FDA還計劃在2019年制定新的政策指南并采取其它措施，以加速細胞和基因療法審核審批。聲明中說(shuō)：“首先，我們將發(fā)起機構合作，限度發(fā)揮現有加速推進(jìn)計劃作用，包括再生醫學(xué)高級療法認定和加速審批。我們相信，在嚴重或危及生命病癥的治療上，相較現有療法更具優(yōu)勢的基因治療產(chǎn)品，加速審批通路將提供獨特機會(huì )。”

打擊有嚴重潛在危害的研發(fā)

上述聲明還說(shuō)，FDA計劃針對有效產(chǎn)品研發(fā)的不同領(lǐng)域制定一系列臨床指導文件。其中包括，針對血友病等遺傳性血液疾病的研發(fā)制定具體指導文件，并允許個(gè)體研究人員按照共同的制造方案和標準匯集臨床數據。

此外，FDA還計劃針對某些神經(jīng)退行性疾病的基因療法產(chǎn)品研發(fā)制定指導文件。聲明指出，FDA還計劃制定文件，對CAR-T療法的研發(fā)和使用作出政策指導，對檢驗CAR-T產(chǎn)品安全性和有效性的技術(shù)和檢測作出指導。該機構表示將探索如何在不進(jìn)行新的臨床研究的情況下引入新的CAR-T療法制造技術(shù)和創(chuàng )新。

FDA還計劃采取措施，讓細胞和基因療法趨利避害。一方面，針對逃避監管問(wèn)題，聲明說(shuō)，“該領(lǐng)域的一些人正在進(jìn)行產(chǎn)品研發(fā)，這些產(chǎn)品應進(jìn)行上市前批準，然而他們卻游離于合規監管之外開(kāi)展研發(fā)，有些情況下這些產(chǎn)品對患者構成嚴重的安全隱患。”對此，FDA計劃在2019年采取新的執法措施，以打擊對患者構成嚴重潛在危害的違法產(chǎn)品研發(fā)行為。

另一方面，納入加速審批的“快車(chē)道”，可以加快加深相關(guān)產(chǎn)品上市后的臨床研究進(jìn)程。設計這一機制的主要考慮是，鑒于基因療法產(chǎn)品的主要風(fēng)險來(lái)自于療效的持久性和潛在的脫靶效應，很難在獲批上市前進(jìn)行足夠大的臨床試驗來(lái)探究產(chǎn)品的安全風(fēng)險，而上市后研究有助開(kāi)發(fā)并獲得更龐大的數據集，以及時(shí)解決這些理論上存在的安全風(fēng)險。

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