“有患者一直用的是進(jìn)口藥，要給他換國產(chǎn)的藥他一下子并不愿意接受。”

       帶量采購在“4+7”城市的實(shí)施方案落地，醫藥產(chǎn)業(yè)洗牌已成定局。

       針對“看病貴”、“藥價(jià)貴”問(wèn)題，國家推出了一整套“組合拳”，組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)（即帶量采購）是其中一記重拳。作為配套文件，《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》近日印發(fā)，11個(gè)城市已開(kāi)展試點(diǎn)工作。

       藥企之外，醫院、醫生、患者對這一重大舉措的反應，也是方案結果執行和政策落地的關(guān)鍵。

       從降低虛高藥品價(jià)格入手，以期解決醫生用藥、醫保控費等一攬子醫改問(wèn)題，可謂是“帶量采購”的終極目標。而早在這盤(pán)“大棋”落定之前，上海于2014年1月便啟動(dòng)了帶量采購的工作，首批中標3個(gè)品種4個(gè)品規。時(shí)隔4年，上海經(jīng)驗以“4+7”的模式在全國實(shí)施，且在各城市的鋪展中漸成定局。

       不過(guò)，第一財經(jīng)記者從同濟大學(xué)附屬天佑醫院（下稱(chēng)“天佑醫院”）獲悉，由浙江京新藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的瑞舒伐他汀鈣片這一降血脂藥已斷貨長(cháng)達3個(gè)月之久。

       該藥名列上海第三批采購的26個(gè)品規藥品名單，且2個(gè)品規的采購總量為3100萬(wàn)片，居第二。量居第一、第三的分別是格列美脲片（治療糖尿病）3700萬(wàn)片，和富馬酸比索洛爾片（治療高血壓）2560萬(wàn)片。

       近日，由浙江京新生產(chǎn)的瑞舒伐他汀鈣片已經(jīng)補貨到位。

       這一偶發(fā)情況，讓人不禁思考，藥物斷供是否影響患者治療？醫生會(huì )選擇怎樣的藥物進(jìn)行替代？醫院現有的體系能否承載并完成帶量采購的任務(wù)？記者帶著(zhù)這一系列的疑問(wèn)，對上海各級醫院、相關(guān)患者與藥企進(jìn)行了一次深入調查。

       1、各級醫院有不同做法

       帶量采購的藥品如何從醫院端到達患者手中？由于職能定位不同，各級醫院的做法也不同。

       作為大型三級甲等醫院，復旦大學(xué)附屬華山醫院宣傳科主任陳勤奮告訴第一財經(jīng)記者，公立醫院是非營(yíng)利機構，會(huì )嚴格執行上級部門(mén)發(fā)布的帶量采購的任務(wù)；藥品采購會(huì )上陽(yáng)光采購網(wǎng)，藥品使用則由醫生根據診療指南來(lái)開(kāi)具，所用劑量均有明確規定，以滿(mǎn)足患者看病需求；而患者如果僅是配藥的話(huà)，就需要前往社區衛生服務(wù)中心。

       記者隨后在長(cháng)寧區江蘇街道社區衛生服務(wù)中心了解到，上海帶量采購政策實(shí)施以來(lái)，目前該中心涉及藥物共17種，且整體用量平穩。“根據區衛生部門(mén)的規定，我們會(huì )根據本月的藥物使用量來(lái)估算下個(gè)月的采購量，同時(shí)，優(yōu)先保證帶量采購藥物的品規，將其放上藥柜待用。”該中心藥械科負責人告訴記者。

       “用藥仍需根據患者情況，帶量采購的實(shí)施沒(méi)辦法去強制，而應該是一種導向。”江蘇街道社區衛生服務(wù)中心黨支部書(shū)記叢遠征對第一財經(jīng)記者表示，“就比如有居民來(lái)開(kāi)抗生素的藥，他對一些抗生素較敏感，對自身健康狀況也更了解，在用藥方面也就會(huì )有強烈要求。”

       叢遠征還說(shuō)，“帶量采購的藥物基本能滿(mǎn)足供應，但某些便宜且老百姓有大量需求的藥如金霉素眼藥膏、六神丸等卻經(jīng)常會(huì )斷貨；我中心與就近的三家醫院進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，同時(shí)在藥房也設立了社區衛生服務(wù)中心的開(kāi)藥點(diǎn)，多方面滿(mǎn)足居民的藥物需求。”

       “社區醫院的職能定位更多的是滿(mǎn)足藥物供給，而二三級醫院更多地承擔了疑難病情的診斷工作。”上海市普陀區人民醫院普外科主任醫師黃東平對第一財經(jīng)記者說(shuō)，“自2016年第一批帶量采購以來(lái)，我院每年帶量采購的藥量占醫院整個(gè)藥物量的50%左右，基本都能順利完成任務(wù)。”

       上海的帶量采購規則下，由上級單位下達任務(wù)，各級醫院執行，成為慣有模式。

       2、醫生群體并非“癥結”所在

       藥品大幅降價(jià)，臨床醫生在開(kāi)處方的時(shí)候選擇余地縮小了，他們的反饋又是如何？

       “帶量采購主要是藥械科來(lái)管理，我們醫生只負責根據患者需求進(jìn)行臨床用藥。”天佑醫院內分泌科醫生王坤偉告訴第一財經(jīng)記者，“盡管瑞舒伐他汀鈣片斷貨，但是也可以用阿托伐他汀代替，其服用方法和注意事項是一樣的。”

       王坤偉也表示，針對同一個(gè)病癥，臨床可替代藥的余地還是很大的；比如格列美脲片的降糖效果強，特別適宜對心臟病患者使用；格列喹酮會(huì )弱一點(diǎn)，但其對腎功能會(huì )有影響。“醫生應本著(zhù)救死扶傷的本心，為百姓解決病痛問(wèn)題。帶量采購，對醫生來(lái)說(shuō)，只是可優(yōu)先選擇藥物的余地比以前小了，其他沒(méi)有影響，而對老百姓來(lái)說(shuō)則是以前是進(jìn)口的，現在更多換成了國產(chǎn)的。”他補充說(shuō)。

       由此，帶量采購并不會(huì )直接影響醫生開(kāi)具處方，但降價(jià)藥品所產(chǎn)生的問(wèn)題卻持續不斷。

       令醫生稍感無(wú)奈的是來(lái)自部分患者的質(zhì)疑。記者了解到，由于普陀區人民醫院在帶量采購的藥品供給上只留有一個(gè)品規，因此，在每個(gè)階段，院方需先將規定的帶量采購量用完，才能在系統中采用非帶量采購范疇的其他進(jìn)口藥。

       “藥品應根據患者的實(shí)際情況進(jìn)行使用。”黃東平認為，“尤其是，大多數患者在被告知之前一直使用的藥被替換了，都會(huì )不太理解；更深層次的原因是，有的患者從生理上已經(jīng)適應了前期某種藥物的使用，突然換了一種新藥，還需要新的時(shí)間去調整。這還不包括由此會(huì )引起的病情耽誤、時(shí)間成本等。”

       帶量采購，從某種程度上“阻隔”了醫生與患者間的固有聯(lián)系。“醫生有自己的用藥習慣，而從醫學(xué)專(zhuān)業(yè)角度，我們也更懂得如何根據每個(gè)病人的情況‘對癥下藥’。黃東平說(shuō)。

       3、三成患者拒絕低價(jià)藥

       部分藥物的使用權從臨床醫生方面剝離，這會(huì )使部分醫生的工作積極性受到影響。此外，患者的個(gè)人選擇也讓醫院方無(wú)奈。

       某些患者并不關(guān)心平時(shí)所用藥物已經(jīng)被替代了。“我的糖尿病類(lèi)藥一直是由丈夫代開(kāi)的，近期才發(fā)現之前一直服用的進(jìn)口格列美脲片已經(jīng)從去年9月份開(kāi)始換成了國產(chǎn)的。”家住上海虹口區的68歲退休職工張阿姨對第一財經(jīng)記者說(shuō)，她現在服用新藥，倒是沒(méi)感覺(jué)有什么差別。

       而更多的患者，對藥物則有自己的要求。來(lái)自靜安區今年54歲的徐阿姨有多年的糖尿病史，原先服用的一直是進(jìn)口的格列美脲片；當得知今后可以6.8元的低價(jià)使用到同類(lèi)型的國產(chǎn)藥時(shí)，她告訴第一財經(jīng)記者，“療效才是第一位的，價(jià)格低的我不放心，還是會(huì )優(yōu)先使用進(jìn)口藥。”

       王坤偉則告訴記者，有將近1/3的患者會(huì )主動(dòng)要求使用進(jìn)口藥物。

       “比如格列美脲片已經(jīng)在2018年9月份換成了某藥廠(chǎng)生產(chǎn)的降價(jià)藥，之前用的是賽諾菲的亞莫利（商品名，通用名仍為格列美脲片），價(jià)格是從60元降到了8.73元。”王坤偉說(shuō)，“但有患者一直用的是進(jìn)口藥，要給他換國產(chǎn)的藥他一下子并不愿意接受。”

       在化學(xué)藥品中，盡管仿制藥和原研藥（專(zhuān)利過(guò)期藥）含有相同的活性成分，但主要成分和輔助成分含量的不同，也會(huì )導致藥效不同。其中，固然有患者和醫生對國產(chǎn)藥還存有偏見(jiàn)，但根本原因還是仿制藥質(zhì)量的內外差異。

       黃東平告訴第一財經(jīng)記者，“國外對于藥品藥效的規定是需要達到95%以上，而國內規定的藥效是90%～95%；如果藥物再經(jīng)過(guò)長(cháng)期儲存的損耗，其藥效會(huì )進(jìn)一步降低，最終到達患者端時(shí)的藥效究竟還有多少，就不得而知了。”

       “目前，帶量采購中的降價(jià)藥主要還是以輔助性藥為主，一些抗菌方面的低價(jià)藥還未被納入進(jìn)來(lái)。”黃東平補充道。抗菌藥物就是抗生素。

       由此，對于帶量采購藥品質(zhì)量的擔憂(yōu)，不但體現在其基本質(zhì)量（即是否通過(guò)一致性評價(jià)）上，還體現在該藥品的效價(jià)是否能匹配患者本身。

       此外，各地區用藥水平不同，上海居民的耐藥程度高于其他偏遠城市，對藥效的要求也會(huì )有所不同。“從患者需求角度來(lái)講，帶量采購之下，上海地區居民的用藥物水準反而倒退的話(huà)，那么‘低水平、廣覆蓋’的一刀切，就可能會(huì )引發(fā)一些意想不到的情況。”黃東平說(shuō)。

       此前，11個(gè)試點(diǎn)城市開(kāi)展了藥品集中采購，共有25個(gè)藥品中選，中選價(jià)平均降幅52%，降幅超過(guò)90%。中泰證券醫藥團隊認為，在“4+7”帶量采購落地后，仿制藥行業(yè)將進(jìn)入以研發(fā)壁壘、成本優(yōu)勢和產(chǎn)品組合競爭的時(shí)代，企業(yè)會(huì )從上千家降到一百家以?xún)取?/p>

       國內某家未中標“帶量采購”的大型藥企相關(guān)人士對第一財經(jīng)記者表示，長(cháng)期來(lái)看，70%～80%的降價(jià)不利于本土醫藥企業(yè)發(fā)展。目前國內藥企正在努力布局創(chuàng )新領(lǐng)域，迎頭趕上，一旦利潤沒(méi)了，甚至很多死掉的話(huà)，創(chuàng )新藥就成了無(wú)根之木、無(wú)源之水。

       有業(yè)內人士分析，帶量采購實(shí)施后，一批小型藥企很可能由于喪失定價(jià)權而面臨被淘汰。同時(shí)，大型藥企通過(guò)帶量采購的中標，進(jìn)一步壟斷該市場(chǎng)，而為了平衡藥價(jià)的巨大降幅，很有可能會(huì )出現“上半年使用低價(jià)中標的國產(chǎn)藥，下半年繼續銷(xiāo)售原價(jià)”從而保證盈利的情況。

       截至目前，“4+7”城市帶量采購中尚未出現有企業(yè)退出的情況。然而，之前退出地方掛網(wǎng)采購資格的案例并不鮮見(jiàn)。

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