近日，E藥經(jīng)理人從業(yè)界獲悉，4+7試點(diǎn)城市之一的大連市，日前已經(jīng)率先公布了《大連市貫徹落實(shí)國家組織藥品集中采購和使用工作方案》（征求意見(jiàn)稿）。
值得注意的是，這份文件就“國家組織藥品集中采購試點(diǎn)工作”中的中選藥品在招標采購、醫院準入、醫保支付、銷(xiāo)售回款、臨床使用等多方面的關(guān)鍵問(wèn)題，進(jìn)行了進(jìn)一步細化的闡述以及工作安排。
2018年年尾，“4+7城市藥品集中采購”可以說(shuō)在整個(gè)醫藥行業(yè)中掀起了翻天巨浪。尤其是在具體的招標采購細則都還尚未出臺的背景下，僅僅是是中標品種以及中標價(jià)格的公布，就已經(jīng)在行業(yè)中產(chǎn)生了一系列連鎖反應：各地不同的配套政策也陸續出動(dòng)，直接導致大量企業(yè)在全國多地紛紛下調產(chǎn)品價(jià)格，甚至大量品種在市場(chǎng)中被踢出局。
而如今，大連作為試點(diǎn)城市之一，盡管公布的只是一份征求意見(jiàn)稿，但已經(jīng)在很大程度上明確了4+7試點(diǎn)城市在接下來(lái)的具體操作方法，因此也頗具參考意義。而這些細則的公布，無(wú)疑也將使得“4+7城市藥品集中采購”所產(chǎn)生的連鎖反應繼續傳遞至2019年，并繼續放大影響。
從整體來(lái)看，大連此次公布的文件，主要涉及幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節：采購、使用、支付。因此我們也將從這三方面來(lái)看一下，未來(lái)4+7帶量采購，究竟要怎么做？
1.采購：中標品種不受“藥占比”影響
通讀文件后能夠明顯感受到的一點(diǎn)，是為了保證中選品種能夠順利進(jìn)入醫院并且得到使用，大連已經(jīng)考慮到了非常詳細的地方，包括規定中選品種可以不受藥占比影響。
《工作方案》中有明確表示，要暢通醫院采購渠道，確保中選藥品進(jìn)入醫院并得到優(yōu)先使用，“不得以費用總額、“藥占比”、醫院基本用藥品種數量、藥事委員會(huì )評審以及藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)開(kāi)戶(hù)為由，影響中選藥品的供應與合理使用。”
值得注意的是，以上幾個(gè)因素基本上已經(jīng)涵蓋了醫療機構在決定用藥與否時(shí)的關(guān)鍵情形，尤其是規定其不受“藥占比”影響。此前，藥占比是攔在醫院頭頂的一把刀，目的就是嚴格控制藥品使用，具體來(lái)說(shuō)，也只有國家藥價(jià)談判涉及到的一些品種，以及個(gè)別抗癌藥品種可以不納入“藥占比”考核。而此次雖然大連市并未明確規定帶量采購中標品種可以不納入藥占比，但規定醫院不得以藥占比為由干預中選藥品的使用，顯然是將“帶量采購”放在了一個(gè)更高的位置之上，也表明了在接下來(lái)具體實(shí)施過(guò)程中，對于帶量采購貫徹落實(shí)的一個(gè)積極態(tài)度。
而藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)開(kāi)戶(hù)則是在實(shí)際工作中可能會(huì )面臨到的一種情況。由于此次中標的品種此前不一定在大連市的相關(guān)醫療機構甚至遼寧省內有過(guò)開(kāi)戶(hù)情況，因此在采購手續的履行上可能會(huì )面臨一些問(wèn)題。那么此次大連市的文件規定，實(shí)際上也表明了一個(gè)態(tài)度，即帶量采購產(chǎn)品的準入以及使用，不能受具體的行政程序所影響。
此外，《工作方案》也特別強調了，“全市所有公立醫療機構，為中選藥品的采購主體。”其在文件中約定，公立醫療機構要與生產(chǎn)企業(yè)，或生產(chǎn)企業(yè)制定的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，簽訂帶量購銷(xiāo)合同，并確保1年內完成合同用量。并且在集中采購結果執行周期中，公立醫療機構須優(yōu)先采購、使用集中采購中選品種，并確保完成約定采購量。
而為了保證采購的如期正常進(jìn)行，《工作方案》也設立了監督管理機制，省藥品集中采購平臺將作為監管主體，對區域范圍內公立醫療機構藥品采購情況進(jìn)行監測。
2.使用：直接與醫院考核掛鉤，問(wèn)責至人
在保證中標藥品順利進(jìn)入醫院之后，緊接著(zhù)就是使用環(huán)節。大連所公布的《工作方案》特點(diǎn)在于，其將中選藥品在醫院終端的使用，直接納入公立醫院考核指標。
具體來(lái)看，這些考核指標實(shí)際上都與公立醫院自身的運營(yíng)息息相關(guān)。例如醫保總額指標。
按照《工作方案》，中標藥品的采購與使用將實(shí)行醫保協(xié)議管理。也就是說(shuō)，醫療機構完成帶量采購藥品用量的藥企，是納入醫保協(xié)議管理內容之中的，即作為定點(diǎn)醫療機構日常考核的管理內容。如果有醫療機構未按要求完成采購、使用量，醫保部門(mén)要視情況扣減相應醫保結算額度。因此中標藥品使用量是否達標，將于醫院的切實(shí)利益直接關(guān)聯(lián)
更關(guān)鍵的是，這種考核還將具體到開(kāi)具處方的醫生。《工作方案》規定，對中選藥品處方量下降明顯的醫生，由市人社部負責，要開(kāi)展醫保專(zhuān)項約談。對不按規定使用藥品的醫務(wù)人員，按照《處方管理辦法》和《醫院處方點(diǎn)評管理規范（試行）》相應條款嚴肅處理。
這還僅是其中的一個(gè)指標。除醫保總額指標之外，中選藥品在醫院終端的使用情況還將直接影響醫療機構等級評審、醫保定點(diǎn)資格、國家及地方重點(diǎn)專(zhuān)科評定和復核。同時(shí)，這也會(huì )將成為醫療機構負責人目標考核的內容之一。
與采購環(huán)節同樣，使用環(huán)節也有相應的監管措施。由醫療保險信息系統負責對醫療機構中選藥品使用的情況進(jìn)行監測，尤其是對使用率、使用量情況進(jìn)行過(guò)程管控，對于使用量低的予警告和查。
3.支付：探索醫保基金直接付款
從整個(gè)采購、使用環(huán)節來(lái)看，確保醫療機構能夠在規定時(shí)間內回款，將會(huì )是重要的一個(gè)環(huán)節。目前《工作方案》的要求，是公立醫療機構作為藥款結算第一責任人，要保證從藥品入庫30天內及時(shí)回款，以減輕藥企交易成本。
事實(shí)上，之前有很多文件也都對醫療機構回款問(wèn)題進(jìn)行過(guò)規范，但往往不了了之。歸根結底，一是醫療機構相對于企業(yè)來(lái)說(shuō)處于強勢地位，二來(lái)部分醫療機構往往確實(shí)也處于資金緊張狀態(tài)，從而無(wú)法按時(shí)還款。
而如今的要求，則從兩方面來(lái)解決此問(wèn)題。第一，是通過(guò)行政命令要求醫療機構保證還款；第二，是在具體途徑上給了解決辦法以及支持，即實(shí)施醫保基金預撥制度，由醫保基金按定點(diǎn)醫療機構約定采購金額的50%預付周轉金，醫療機構拿這部分錢(qián)，先確保回款。
此外，這已經(jīng)不再是一個(gè)單憑醫療機構自覺(jué)的問(wèn)題了，而是有相應的監管措施。《工作方案》規定，要督促醫療機構按照合同規定與企業(yè)及時(shí)結算，嚴查不按時(shí)結算藥款問(wèn)題，對不按要求及時(shí)回款的醫療機構及負責人要采取約談、通報等處罰措施。
更重要的是，大連此次也提出要積極探索醫保基金直接向企業(yè)預付藥款的運行新模式。如果這種模式能夠施行，那么公立醫療機構就不再是藥款結算的第一責任人，相應的一些回款難題或許也能針對性的得到解決。
此外，就是明確支付標準的問(wèn)題。《工作方案》要求，要以試點(diǎn)中選價(jià)格作為試點(diǎn)品種的醫保支付標準，原則上對于同一通用名下的參比制劑、通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥，醫保基金統一的支付標準進(jìn)行階段，并在試點(diǎn)市全部醫療機構執行。
注意，醫保支付標準的影響，已經(jīng)不單單局限于試點(diǎn)范圍內的公立醫療機構，而是全部醫療機構都需遵行。
在明確支付標準的前提下，大連此次也確定了“結余留用、合理超支分擔”機制，從而確保公立醫療機構使用集中采購中選的價(jià)格適宜的藥品，降低公立醫療機構運行成本。
《工作方案》約定，結余部分可以由醫療機構留用，并且可以按照“兩個(gè)允許”（允許醫療機構突破現行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫療服務(wù)收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵）的要求，統籌用于人員薪酬支出。可想而知，醫務(wù)人員的積極性，無(wú)疑將大大提升。
實(shí)行了八年的“政府主導、以省（自治區、直轄市）為單位的網(wǎng)上藥品集中采購”，隨著(zhù)改革不斷推進(jìn)，出現了“掛網(wǎng)采購”、二次議價(jià)、GPO等多種形式。隨著(zhù)藥品采購劃歸醫保局，以及“4+7”政策的出臺，我國藥品集中采購以及藥品定價(jià)機制進(jìn)入了全新階段。“4+7”帶量采購后，涉及的11個(gè)城市公立醫院市場(chǎng)用藥結構會(huì )發(fā)生什么樣的變化？“4+7”帶量采購對其他城市藥品價(jià)格將產(chǎn)生什么影響？下一次類(lèi)似的“4+7”帶量采購將發(fā)生在什么時(shí)候？第一批的第二次采購將如何預判？“4+7”之后的黑馬企業(yè)是誰(shuí)？對此，2019年1月19日，在北京即將舉行“2019中國醫藥產(chǎn)業(yè)新年展望會(huì )”，屆時(shí)將邀請智庫專(zhuān)家問(wèn)題給出答案。
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