近日，衛健委對2019年衛生健康改革發(fā)展十大重點(diǎn)任務(wù)做出部署，其中“整合醫療衛生資源破解“看病難”問(wèn)題，著(zhù)力推進(jìn)醫聯(lián)體建設，提升縣級醫院服務(wù)能力”作為一個(gè)重要任務(wù)提出。從2018年的政策延續性來(lái)看，縣域醫共體的建設將推動(dòng)醫療服務(wù)層級的進(jìn)一步上抬，導致整個(gè)縣域醫療服務(wù)市場(chǎng)的整合。
從各地政策來(lái)看，縣域整合已經(jīng)全面展開(kāi)，比如，據2018年11月甘肅省衛生健康委員會(huì )發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步完善鄉村醫療機構一體化管理工作的通知》，
2019年3月底前，全省所有村衛生室作為鄉鎮衛生院的派出機構，鄉鎮衛生院與所轄村衛生室為同一法人，村衛生室不再為獨立法人單位，只設立負責人。村衛生室與鄉鎮衛生院合為一體，實(shí)現行政、業(yè)務(wù)、人員、藥械、財務(wù)、績(jì)效考核“六統一”為主要內容的鄉村一體化管理模式
每個(gè)行政村設置一個(gè)村衛生室（鄉鎮衛生院所在村可不設村衛生室）
所有村醫與鄉鎮衛生院簽訂聘用勞動(dòng)合同，身份由個(gè)體轉變?yōu)猷l鎮衛生院臨聘職工，即鄉聘村用
原則上鄉鎮衛生院每月向村醫發(fā)放1000元基本工資，為符合條件的在崗村衛生室從業(yè)人員購買(mǎi)企業(yè)職工養老保險，解決在崗村醫養老待遇。
這項政策將村衛生室和村醫的身份進(jìn)行了明確，村衛生室成為鄉鎮衛生院的派出機構，村醫成為鄉鎮衛生院的員工。
村衛生室的診療人次從2014年開(kāi)始到2017年每年都是減少的，村衛生室的數量從2012年開(kāi)始每年減少3000到9000家不等，減少的主要是私立的村衛生室，每年減少1萬(wàn)家出頭，而公立的村衛生室的數量則保持增加。在日均診療人數上，2014年村衛生室曾達到過(guò)10.26人次/日，但2017年下降到9.44人/日。
而鄉鎮衛生院的診療人次增速保持在3%左右。鄉鎮衛生院的日均診療人次從2011年的77人次/日增長(cháng)到2017年的101人次/日，尤其是鄉鎮中心衛生院，2017年日均診療量達到149人次/日。同時(shí)，而鄉鎮衛生院的收入中補助占比高達45%，比2011年的40%明顯上升。
從甘肅省對村醫的政策上來(lái)看，對村衛生室、村醫以及鄉鎮衛生院均有影響。首先，在村衛生室服務(wù)量萎縮的情況下，尤其是非公立村衛生室機構減少，村醫流失的情況下，成為鄉鎮衛生院的下屬機構及員工有助于保證一部分村衛生室的運營(yíng)，留住一部分人才，尤其是對于公立村衛生室來(lái)說(shuō)，成為公立鄉鎮醫療服務(wù)體系的一部分有助于保證這些點(diǎn)作為衛星機構的持續存在。
而對于鄉鎮衛生院來(lái)說(shuō)，通過(guò)將一部分優(yōu)質(zhì)的村衛生室納入自己的運營(yíng)范圍，有助于拓展病人獲取的渠道，將觸角進(jìn)一步從鎮延伸到村。從近年來(lái)鄉鎮衛生院尤其是規模更大的中心衛生院持續服務(wù)量增加可以看到，鄉鎮衛生院吸納病人的能力明顯優(yōu)于村衛生室，將村一級的衛生機構納入旗下有助于進(jìn)一步提升服務(wù)量。
但是，這一變化的另一個(gè)影響則是，對于私立的村衛生室，近五年來(lái)萎縮非常嚴重，人才流失，機構數量明顯減少。這一部分是因為新農合之后一部分私立的衛生室沒(méi)有能夠獲得新農合報銷(xiāo)，導致病人流向了能夠使用新農合的機構，或者直接前往縣一級的醫療機構治病。而99.5%的鄉鎮衛生院是公立的，在建立上下聯(lián)合的時(shí)候，公立村衛生室會(huì )更有利，而私立村衛生室如果無(wú)法獲得醫保的報銷(xiāo)并解決村醫身份和收入的問(wèn)題，則很難持續運營(yíng)下去。
從政策的發(fā)展大方向來(lái)看，一方面要扶植縣醫院，一方面則通過(guò)鄉鎮衛生院吸納村衛生室來(lái)發(fā)展，這顯示了不斷將服務(wù)層級上抬的趨勢，通過(guò)分級機構之間的合作和互通將農村市場(chǎng)的服務(wù)機構進(jìn)行整合的大趨勢。
未來(lái)門(mén)診在縣級及以下市場(chǎng)的需求會(huì )很大，主要特色是布點(diǎn)廣，服務(wù)效率高加上成本可控。在布點(diǎn)上，村衛生室更有優(yōu)勢，輻射范圍小但輕，適合多點(diǎn)鋪開(kāi)發(fā)展的模式，可以作為基礎醫療的守門(mén)人。但在慢性病等更加專(zhuān)業(yè)的門(mén)診上，衛生室的能力明顯不夠應對這些問(wèn)題，加上慢性病的管理需要更為全方位的醫學(xué)服務(wù)，因此鄉鎮衛生院在處理這類(lèi)需要長(cháng)期專(zhuān)科治療的病例上可能更有優(yōu)勢。因此，假如把鄉鎮衛生院定位為基礎門(mén)診服務(wù)和大病服務(wù)之間的專(zhuān)科橋梁可能更為合理，尤其是在康復、慢性病等專(zhuān)科治療上。
在住院上的機會(huì )則是建立鄉鎮衛生院與縣級醫院的雙向轉診。鄉鎮衛生院的平均住院費用是縣級醫院的25%到40%不等，差距很大。遠距離住院不僅增加醫保的支出，也增加個(gè)人醫療和非醫療的支出，因此縮短遠距離住院是控制醫療費用的一個(gè)核心辦法。在這點(diǎn)上鄉鎮衛生院未來(lái)發(fā)揮的作用會(huì )很大，進(jìn)一步擴建其住院服務(wù)能力未來(lái)是趨勢。同時(shí)，住院服務(wù)的發(fā)展上也會(huì )有側重，過(guò)去缺失的康復、老年人護理、大病術(shù)后管理等服務(wù)的發(fā)展對提升鄉鎮衛生院的服務(wù)能力極為重要。
總結下來(lái)，未來(lái)的發(fā)展趨勢可能是門(mén)診基礎服務(wù)進(jìn)一步下沉到村衛生室這樣分布廣但單體更小的機構，而處于醫院和門(mén)診中間的鄉鎮衛生院更多定位于專(zhuān)科服務(wù)尤其是住院，成為縣醫院術(shù)后的一個(gè)服務(wù)通道。
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