醫保基金監管辦法醞釀出臺，按病種付費等醫保支付方式全面推進(jìn)
“控費”“降價(jià)”兩路并進(jìn)，將續演2019年醫保改革重頭戲，相關(guān)政策正密集推出。記者獲悉，我國醫保基金支出增速已接近20%，高于基金收入增速；打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)還在繼續；目前醫療保障基金監督管理辦法已進(jìn)入起草階段，不久后將出臺。另一方面，劍指“看病貴”，醫保支付方式改革進(jìn)入深化期。其中按病種付費為主的多元復合型醫保支付方式2019年將全面推進(jìn)，全國或有數十個(gè)城市集中探索疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費方式。
人社部最新數據顯示，2018年1-11月，醫療保險基金收入為18062.8億元，醫療保險基金支出為14749.9億元。而上年同期這組數據分別為15718.3億元和12305.4億元。醫保基金收入增速達14.9%，支出增速達19.9%，支出增速高于收入增速5個(gè)百分點(diǎn)。
“醫保基金的支出具有剛性，醫保基金支出增速高于收入增速，醫保基金壓力進(jìn)一步增加。”中國社科院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟研究所社會(huì )保障研究室主任陳秋霖對記者表示。
同時(shí)，欺詐騙取醫療保障基金事件仍有發(fā)生。打擊騙保作為國家醫保局組建以來(lái)的第一個(gè)重要專(zhuān)項行動(dòng)，當前仍在延續。國家醫保局辦公室主任顏清輝此前表示，醫保的第一功能是保障功能，肯定要考慮基金的平衡和可持續。降藥價(jià)、打擊騙保，其實(shí)都是為了基金的可持續，更好發(fā)揮現有基金的效率。國家醫療保障局基金監管司副司長(cháng)段政日前透露，國家醫保局目前正在起草《醫療保障基金監督管理辦法》，進(jìn)一步加強醫保法治。
中國宏觀(guān)經(jīng)濟研究院社會(huì )所副研究員關(guān)博對記者分析稱(chēng)，我國醫保基本覆蓋全民，繼續依賴(lài)擴面增收空間已經(jīng)不大，隨著(zhù)醫保目錄擴容和制度內贍養結構進(jìn)一步老化，在制度保障改善民生能力增強的同時(shí)，支出剛性壓力進(jìn)一步加大。需要加快完善基本醫保籌資和待遇確定政策。“要進(jìn)一步提高醫保資金使用效率，抑制過(guò)度醫療，根除騙保行為，為更多救命藥和有效醫療行為留足支付空間，更好落實(shí)制度民生保障功能。”
在增強醫保可持續發(fā)展方面，近日已有不少動(dòng)作。2018年12月23日召開(kāi)的十三屆全國人大常委會(huì )第七次會(huì )議審議了《關(guān)于生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施試點(diǎn)工作總結的報告》。12月29日，《中華人民共和國社會(huì )保險法》迎來(lái)8年后首次修改，針對兩險合并作出了相應的制度安排。陳秋霖表示，生育保險和醫療保險合并實(shí)施，有利于擴大生育保險覆蓋對象，強化基金互劑性的同時(shí)擴大整個(gè)基金池，增強醫保可持續發(fā)展。
“控費和降價(jià)已經(jīng)成為當前醫保改革的重要任務(wù)。”陳秋霖說(shuō)。一方面通過(guò)“控費”，增強醫保可持續發(fā)展，另一方面通過(guò)“降價(jià)”，減少老百姓看病負擔，深化醫保支付方式改革是重要實(shí)現途徑。
2018年12月20日，國家醫保局正式推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費國家試點(diǎn)，各省可推薦1-2個(gè)城市作為國家試點(diǎn)城市，旨在規范醫療服務(wù)行為、引導醫療資源配置、控制醫療費用不合理增長(cháng)。
12月29日，國家衛健委等12部委聯(lián)合發(fā)布通知指出，加快推進(jìn)醫保支付方式改革，全面推進(jìn)建立以按病種付費為主的多元復合型醫保支付方式，逐步減少按項目付費；鼓勵探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費方式。
業(yè)內人士指出，按病種付費、DRGs付費是預先支付的機制，如果治療實(shí)際費用超出相關(guān)規定需要由醫院自己消化，因此相比目前的控制藥占比、限制輔助用藥等政策，將是更嚴格有效的控費手段。
事實(shí)上，在剛剛過(guò)去的2018年，四川、江蘇、山西、貴州、河北、湖北、廣東等省份已明確醫保支付方式改革細則。比如，江蘇省提出，到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù)，按病種付費數不少于200種，按項目付費占比明顯下降。北京市日前推出深化醫改方案，進(jìn)一步取消醫療機構醫用耗材加成，對1600余項醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格進(jìn)行調整，并將于2019年6月中旬實(shí)施。
關(guān)博指出，支付方式改革是三醫聯(lián)動(dòng)的關(guān)鍵結合點(diǎn)，能讓老百姓享受更加優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的醫療服務(wù)。一是精細化醫保控費工具，促進(jìn)醫保費用更多花在刀刃上；二是規范化醫療服務(wù)績(jì)效評價(jià)工具，推進(jìn)醫療行為更加優(yōu)質(zhì)高效；三是引導合理使用藥品、耗材的政策杠桿。
“控費”“降價(jià)”之外，專(zhuān)家也表示，醫保改革仍有不少硬骨頭要啃。“比如，制度結構需再優(yōu)化，醫保個(gè)人賬戶(hù)的保障功能有待于深度挖掘；形成穩定運行、可推廣的照護保障政策體系還需更多探索；在破解看病貴難題，推進(jìn)公立醫院改革等醫改重點(diǎn)領(lǐng)域，三醫聯(lián)動(dòng)還需要更多政策手段。”關(guān)博說(shuō)。
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