12月20日，“超級(jí)醫(yī)保局”發(fā)布了一重磅政策——關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知，在部分城市啟動(dòng)按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)，各省可推薦1-2個(gè)城市（直轄市以全市為單位）作為國(guó)家試點(diǎn)候選城市。此舉將2018年“控費(fèi)”再推向一個(gè)小高峰。
此前，業(yè)界就猜測(cè)出超級(jí)醫(yī)保局成立之后，醫(yī)保支付方式改革將是其重點(diǎn)工作方向，而在醫(yī)保支付方式改革中，按病種付費(fèi)一直是它的重頭戲，如今的按病種付費(fèi)已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)入深水區(qū)，從現(xiàn)在的態(tài)勢(shì)來(lái)看，已經(jīng)向國(guó)際上最先進(jìn)的DRGs付費(fèi)大力探索，并且啟動(dòng)試點(diǎn)。
（注：DRGs本質(zhì)上是一種按病組打包的定額付費(fèi)支付方式，全稱(chēng)是按疾病診斷相關(guān)分組，根據(jù)住院病人的病情嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”，繼而以組為單位打包確定價(jià)格、收費(fèi)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。）
過(guò)去，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的增長(zhǎng)率長(zhǎng)期超過(guò)收入增長(zhǎng)率，近幾年，國(guó)家大力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)療保險(xiǎn)基金赤字的勢(shì)頭已得到扭轉(zhuǎn)。大勢(shì)看好，但是隨著時(shí)間的推移、改革的深入，也暴露出一些難以回避的問(wèn)題。
醫(yī)保和醫(yī)院雙方的博弈
中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院院長(zhǎng)金維剛曾在某次會(huì)議上表達(dá)過(guò)自己的觀(guān)點(diǎn)。他指出，總體來(lái)看，醫(yī)保支付方式改革勢(shì)頭看好，不過(guò)也存在一些問(wèn)題，例如在推進(jìn)改革中，改革的目標(biāo)和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的目標(biāo)之前是矛盾的，醫(yī)院希望多創(chuàng)收，在醫(yī)保中獲得的基金越多越好，然而醫(yī)保承受能力有限，就會(huì)盡量采取更多的政策，包括經(jīng)辦、監(jiān)管方面采取措施來(lái)控制這方面的支出，矛盾由此而生。
在總額預(yù)付方面，這個(gè)預(yù)算怎么做，是現(xiàn)在很多醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院雙方博弈的最后結(jié)果，大部分時(shí)候雙方很難達(dá)成共識(shí)，或在這方面順利地達(dá)成協(xié)議，正因?yàn)殡p方的立場(chǎng)、理念不同，這個(gè)問(wèn)題就變得很棘手。
這當(dāng)中按病種分值付費(fèi)就顯得相對(duì)好一點(diǎn)，它把地區(qū)的總額預(yù)算和按病組付費(fèi)結(jié)合起來(lái)，相對(duì)來(lái)講，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更容易接受一些。
整體上來(lái)看，改革有成績(jī)但沒(méi)有大的突破。很大原因是公立醫(yī)院由于政府投入不足，現(xiàn)在很多醫(yī)院，財(cái)政投入占比不到總收入的10%，有些醫(yī)院只有7%-8%，這種局面迫使醫(yī)院必須創(chuàng)收維持醫(yī)院的生存和發(fā)展，所以醫(yī)院現(xiàn)在的逐利傾向是不可避免的。醫(yī)院提出的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)其實(shí)和企業(yè)的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)有很大的相似性，雖然是事業(yè)單位，又需要承擔(dān)公益性的責(zé)任，現(xiàn)在這種體制把它“逼上梁山”。
過(guò)去長(zhǎng)期存在著以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗材養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)，也是由于缺乏與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格形成機(jī)制所致。金維剛說(shuō)到，當(dāng)一個(gè)醫(yī)生在診療過(guò)程中，他的價(jià)格不能夠通過(guò)他的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)水平和技術(shù)得到合理回報(bào)時(shí)，會(huì)去被迫賣(mài)藥。反映到當(dāng)前在藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面，就是沒(méi)有體現(xiàn)出本身的內(nèi)在價(jià)值。醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的矛盾在這樣的大背景下，雙方形成博弈關(guān)系。
按DRG付費(fèi)的可行之道
縱觀(guān)當(dāng)下，醫(yī)保支付方式改革重點(diǎn)是實(shí)行多元的、服務(wù)式的醫(yī)保支付方式，在很多地區(qū)，按病組分值付費(fèi)都取得了較好效果，實(shí)現(xiàn)了收支平衡。拿淮陽(yáng)市舉例，現(xiàn)在已經(jīng)開(kāi)始從早期簡(jiǎn)單的按病組分值，借鑒DRGs方面的理念，采取分組分值的方式付費(fèi)，效果較過(guò)去有大提升。
按DRGs付費(fèi)無(wú)疑是未來(lái)的發(fā)展方向，但在現(xiàn)實(shí)中很多地方都不具備這種條件，包括北京市，很早就開(kāi)始進(jìn)行DRGs的探索，不過(guò)后來(lái)并沒(méi)有大面積的推廣。很多醫(yī)院存在的問(wèn)題有基礎(chǔ)管理方面，如編碼系統(tǒng)不同、標(biāo)準(zhǔn)不同、信息化程度也達(dá)不到要求，當(dāng)然難以推行。
隨著社會(huì)信息化的快速發(fā)展，超級(jí)醫(yī)保局發(fā)文此番推行按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)，似乎預(yù)示著醫(yī)保支付方式改革將出現(xiàn)新局面。
另一視角看，國(guó)際上DRGs付費(fèi)方式對(duì)于規(guī)范醫(yī)院的診療行為，提升醫(yī)院的管理水平，同時(shí)也使得醫(yī)保支付更加規(guī)范，有顯著的作用。不過(guò)在實(shí)行DRGs付費(fèi)方式的過(guò)程中，對(duì)醫(yī)院的規(guī)范化、信息化等各方面的要求也很高。
德國(guó)DRG付費(fèi)經(jīng)驗(yàn)之談
如果按DRG付費(fèi)可以得到推廣，其控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的作用有多大？德國(guó)此前的經(jīng)驗(yàn)是，醫(yī)院的管理水平得以提升，在控費(fèi)方面的作用開(kāi)始顯著，后面就逐漸衰減。
在此之前，業(yè)內(nèi)人士也分析過(guò)按DRGs付費(fèi)的不足，如集中適用于住院患者，暫時(shí)對(duì)門(mén)診患者和門(mén)診特殊疾病適應(yīng)性不高；部分醫(yī)療費(fèi)用不易控制；收治患者容易出現(xiàn)推諉現(xiàn)象等。
關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革中出現(xiàn)的一些問(wèn)題，金維剛也給出了自己的建議，他指出在探索按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)的同時(shí)，應(yīng)大力推行深化公立醫(yī)院改革，并加強(qiáng)醫(yī)院的規(guī)范化、信息化、現(xiàn)代化建設(shè)，提升醫(yī)院的管理水平。
另外，要制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)需要和藥品價(jià)格機(jī)制改革相適應(yīng)。根據(jù)需要來(lái)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，還需要推進(jìn)醫(yī)保的藥品談判的制度化、常態(tài)化。
從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)講，應(yīng)當(dāng)建立制度化，并且能合理運(yùn)行。這種機(jī)制可以隨時(shí)根據(jù)需要來(lái)采取相關(guān)方面的談判措施，有關(guān)成本、運(yùn)行周期，應(yīng)避免像現(xiàn)在談判的隨意性、不確定性，讓談判機(jī)制能夠作為整個(gè)醫(yī)保的重要基礎(chǔ)。
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