近日，國家衛健委宣布，將制定全國輔助用藥目錄。制定的標準，是各地將輔助用藥以通用名并按照年度使用金額由多到少排序，選前20位個(gè)品種上報。但是，卻并沒(méi)有明確定義，究竟怎樣才屬于輔助用藥。
如何定義輔助用藥
關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，筆者咨詢(xún)了臨床相關(guān)專(zhuān)家。該專(zhuān)家表示，在臨床上，確有輔助治療的說(shuō)法，有些藥品會(huì )在說(shuō)明書(shū)的適應癥中，明確寫(xiě)出，用于某些適應癥的輔助治療。例如：
貝那普利，用于利尿劑反應不佳的心衰病人的輔助治療；
卡培他濱，用于結腸癌輔助化療；
紫杉醇注射液，用于淋巴結陽(yáng)性的乳腺癌患者在含阿霉素標準方案聯(lián)合化療后的輔助治療；
玻璃酸鈉注射液，用于眼科手術(shù)輔助用藥；
注射用奧沙利鉑，用于輔助治療原發(fā)腫瘤完全切除后的III期（Duke’sC期）結腸癌。
……
這樣的情況很多，是不是屬于輔助治療，說(shuō)明書(shū)上有明確規定。
除此之外，國際上，關(guān)于輔助治療的另一種情況，主要是指沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴格的臨床試驗證明其有效性和安全性的一些傳統治療藥物或者替代治療，例如針灸、草藥、傳統西方藥物等。
另外，各個(gè)藥品在不同使用條件下，其作用和意義是不一樣的。有些藥品在某些科室或疾病治療中是輔助的，在另一些疾病治療中則是必需的，很難一言以蔽之。
單用此類(lèi)藥物，不能達到治療該疾病的目的——這種對于輔助用藥的定義經(jīng)常被提及，但實(shí)際上卻脫離了臨床診療的實(shí)際。無(wú)論是腫瘤治療中的輔助和新輔助治療，還是難治性高血壓的用藥方案中合并螺內酯，這些治療方案的有效性和不可或缺性有著(zhù)充分的循證醫學(xué)證據。
用量大，就是輔助用藥？
事實(shí)上，一直以來(lái)，各個(gè)地區、醫療機構基本都是將醫院用藥排名靠前的的藥品列入“重點(diǎn)藥品監控目錄”加以嚴格限制管理。本次國家衛健委制定全國輔助用藥目錄，也是以使用金額為遴選標準。
國家制定輔助用藥目錄，本意是要使藥品真正回歸治病救人的本質(zhì)，大幅度節省醫保費用，把錢(qián)用到該用的地方，限制缺乏確切的循證醫學(xué)證據，未納入相關(guān)疾病診療指南的非治療性藥品的使用。
從目前的情況看，部分非治療性藥品的使用量和使用金額跑到治療性藥品的前面，這種情況肯定是不合理的。從這個(gè)角度看，按使用金額排名遴選目錄有一定道理。
但是，反過(guò)來(lái)看，使用量大、使用金額大，就可以和輔助用藥劃等號嗎？顯然不能。
上述專(zhuān)家認為，藥品過(guò)度使用，客觀(guān)上可能有以下幾個(gè)原因：
相關(guān)適應癥人群龐大
我國人口基數巨大，某些疾病發(fā)病率高，例如我國現在大約有1100多萬(wàn)腦卒中患者，且每年新發(fā)腦卒中大概250萬(wàn)例左右（Circulation. 2017;135:759–771.），那么與腦卒中治療相關(guān)的藥物，其臨床使用量必然巨大。我國每年新生嬰兒2000萬(wàn)，那么與分娩和嬰兒治療相關(guān)的藥品，臨床使用量當然也很大。
該適應癥可選擇的治療藥物相對較少
如果適應癥病人多，治療選擇又少，那么某些藥物的臨床用量一定是大的。
藥品推廣、競爭、廠(chǎng)家利潤較高，及其他相關(guān)因素
從這幾個(gè)角度分析看，輔助用藥和臨床使用量之間有一些關(guān)系，但是，調控不應該一刀切，簡(jiǎn)單的把用量大的藥品列入輔助用藥目錄，甚至限制使用，容易將臨床急需的安全有效、無(wú)可替代的的急救用藥，打上“輔助用藥”的標簽，給廣大患者帶來(lái)不利影響。
怎樣的藥，會(huì )被列入輔助用藥？
此前被各地列入輔助用藥目錄的品種，主要涵蓋心腦血管疾病、腫瘤，感染性疾病，骨科疾病，等各類(lèi)疾病領(lǐng)域，其中中藥注射劑占30%。但其中，也存在一些有待商榷的，有著(zhù)明確治療作用的藥物。
臨床專(zhuān)家建議，各地根據用量上報的藥品遴選輔助用藥目錄時(shí)，應該從以下幾個(gè)方面進(jìn)行甄別。
1、美國或歐洲主流市場(chǎng)是否批準上市。
眾所周知，美國FDA(Food and Drug Administration, 美國食品藥品監督管理局)的藥品審批要求非常嚴格，需要提供三期臨床試驗數據。三期臨床試驗包括檢驗藥物的安全性和有效性。所以，能夠被FDA批準上市的藥品，均是具有明確的治療意義。
反觀(guān)近年來(lái)各地重點(diǎn)監控藥品目錄中的“常客”，如中藥注射劑、生物制品等，則以早些年在中國、歐洲小國批準和生產(chǎn)的藥品居多，臨床使用范圍非常廣泛，作用多為營(yíng)養、預防、提高免疫力等。
而在美國FDA藥物的有效性的驗證方法是采取隨機雙盲試驗，完全排除了安慰劑效應。因為在臨床實(shí)踐中，安慰劑效應占療效的30%，它并不是藥物真正的療效，而是由于治療、服藥等引發(fā)出來(lái)的患者自身的抗病能力。在隨機雙盲試驗面前，那些不是真正有效的藥物，是根本不可能通過(guò)三期臨床試驗。
所以，我們可以這么理解，在美國及多國獲批上市并暢銷(xiāo)全球的消化性潰瘍的奧美拉唑、蘭索拉唑等PPI類(lèi)藥物；在歐美30多個(gè)國家獲批治療心力衰竭的左西孟坦；以及2017年在美國獲批ALS新適應癥的依達拉奉等藥品，在藥物的安全性和有效性是有足夠臨床試驗數據，理應屬于治療藥物。
2、國際指南、中華醫學(xué)會(huì )指南、衛健委臨床路徑是否推薦使用。
細看各地公布的重點(diǎn)藥品監控目錄我們可以發(fā)現，其中部分是指南推薦、是有著(zhù)明確適應癥的治療性藥物。
舉個(gè)例子，今年7月14日，淮南市發(fā)布《2018年縣級以上醫院和基層醫療衛生機構重點(diǎn)藥品監控目錄》。這些品種中，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
無(wú)論2016年《歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì )（EAS）血脂異常管理指南》、2017年《ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》還是《中國成人血脂異常防治指南》，均推薦他汀類(lèi)藥物為控制血脂的一線(xiàn)藥物。
再舉個(gè)例子，像依達拉奉，也曾出現在一些地區的重點(diǎn)監控目錄中。
《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》、2013版美國《急性缺血性卒中早期處理指南》、 2009版《日本腦卒中治療指南》均確認依達拉奉是唯一經(jīng)隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗證實(shí)有效的自由基清除劑。
多國指南推薦，我們能說(shuō)他們是輔助用藥嗎？很顯然不能。
在制定輔助用藥目錄時(shí)，應尊重臨床專(zhuān)家對于各疾病領(lǐng)域推薦治療藥物的建議，依據國內外指南/診療路徑進(jìn)行甄別，才能避免有效治療藥物被限制使用，對患者的疾病治療產(chǎn)生不利影響。
界定輔助用藥，并不簡(jiǎn)單？
目前輔助用藥在國內對此并無(wú)官方定義，決定權全在醫院。例如免疫調節藥胸腺肽，在很多地方的綜合醫院被認為是輔助用藥，但在腫瘤醫院卻屬于治療性藥物。
美國國立醫學(xué)圖書(shū)館PubMed對輔助用藥的解釋?zhuān)差H為模糊——有助于“增加主要治療藥物作用”或“疾病和功能紊亂的預防和治療”的藥物。
要探索一個(gè)藥的療效，或者界定其是否是輔助用藥，本來(lái)就是不可一蹴而就的事情。
舉個(gè)例子，大名鼎鼎的“神藥”阿司匹林。1898年其上市時(shí)是治療疼痛、發(fā)熱和炎癥，1979年美國FDA準許其作為預防腦血栓再發(fā)藥物，1985年適應癥擴大到預防心肌梗塞再發(fā)。隨著(zhù)臨床數據的積累，阿司匹林的適應癥逐漸被擴大。
FDA推薦患者每日服用阿司匹林有助于預防高危人群心臟病及中風(fēng)的發(fā)作，對于心臟病和中風(fēng)高危人群，已有足夠的證據支持阿司匹林的有效性。然而，其在臨床使用方案仍然存在爭論。
在近期召開(kāi)的歐洲心臟病學(xué)會(huì )年會(huì )上，哈佛大學(xué)和牛津大學(xué)的研究團隊分別報告了兩項大型臨床試驗的結果：對于心血管疾病危險中等的中老年人以及糖尿病患者，用阿司匹林預防心血管疾病的發(fā)生，基本沒(méi)有益處。其論文分別發(fā)表在了《柳葉刀》和《新英格蘭醫學(xué)雜志》上。
對于阿司匹林這類(lèi)擁有大量臨床數據的藥在醫學(xué)界尚有爭論，我們要界定一個(gè)藥是輔助用藥還是治療性藥物，就更不是簡(jiǎn)單的事情了。
制定輔助用藥目錄，應該以藥品對應適應癥疾病的發(fā)病率、患病率、使用療程科學(xué)測算合理用量，而非簡(jiǎn)單的銷(xiāo)量排序。同時(shí)，應該指導臨床醫生，不得隨意擴大藥品說(shuō)明書(shū)規定的適應癥、用法用量及療程等，盡量避免超說(shuō)明書(shū)用藥而出現的濫用、泛用。
只有這樣，才能真正實(shí)現滿(mǎn)足臨床需求的基礎上，做到合理用藥，安全用藥。
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