中國商保正在夾縫生存：在上游，由于商業(yè)保險量不夠大，尤其是單個(gè)保險公司跟藥企談判時(shí)，議價(jià)能力相對較低；在下游，由于缺乏診療路徑，商保對下游醫院的控制力也比較弱。
“營(yíng)利性的商業(yè)保險發(fā)揮的保障作用還比較小。”近日，在北京舉行的一場(chǎng)醫保相關(guān)論壇上，一位接近國家醫保局決策層的人士，在談到國家醫保局對商保規劃時(shí)做出上述表述。
上述人士認為，目前商業(yè)保險所關(guān)注的領(lǐng)域與政府關(guān)切的熱點(diǎn)還不完全相符。他表示，政府所關(guān)注的“看病貴”更多是低收入人群的問(wèn)題，而許多低收入人群往往沒(méi)有余錢(qián)，用于購買(mǎi)營(yíng)利性的商業(yè)保險。
他同時(shí)表示，國家醫保局正在研究的中國特色醫療保障體系，將考慮商保、醫療救助在內的多層次健康保障措施的價(jià)值。
“商保2017年賠付支出1295億元，與居民近1.5萬(wàn)億元個(gè)人衛生支出相比，發(fā)揮的作用非常小。”中國發(fā)展研究基金會(huì )副秘書(shū)長(cháng)、國務(wù)院發(fā)展研究中心研究員方晉在12月1日—2日由艾社康舉辦的第二屆國際健康金融高峰論壇上表示。
在論壇的兩天時(shí)間中，來(lái)自不同界別的眾多專(zhuān)家學(xué)者、企業(yè)高管就商保的困境與發(fā)展展開(kāi)了一系列討論。
專(zhuān)家：取消醫保特惠待遇可催生健康險需求
2017年我國衛生總費用達5.16萬(wàn)億元，其中政府支出為1.55萬(wàn)億元，占比達30.1%，個(gè)人衛生支出1.49億元，占比達到28.8%。據方晉介紹，商保2017年賠付支出為1295億元，與居民近1.5萬(wàn)億元個(gè)人衛生支出相比，這仍然是一個(gè)較小的數字。
醫保作為買(mǎi)家，一直被稱(chēng)為我國醫療衛生體系的“單一買(mǎi)單方”。而商保的補充作用，也被給予厚望。
“世界各國國情不同，醫療保障體系也不同，但總體有幾個(gè)特征。”方晉說(shuō)道，他認為，商業(yè)健康保險在不同醫療保障體系的國家都扮演著(zhù)非常重要的角色。他總結道，從不同國家的模式發(fā)展能看出一個(gè)過(guò)程，醫療保障體系先從醫療救助為主，轉向主體醫療保障制度的確立，再表現為商業(yè)健康保險的不斷深入發(fā)展。
而在我國，除了上述人士所表示的商保與政府關(guān)切領(lǐng)域有偏差以外，商保仍然面臨著(zhù)諸多挑戰。
中國社科院公共政策研究中心副主任王震表示，我國參保人員可分為三個(gè)層次，第一層次為公務(wù)員、事業(yè)單位人員，這其中部分人員享受公費醫療。與此同時(shí)，第一層次人員還享有政府提供的公務(wù)員補充醫保。第二層次為職工醫保參保人員，這部分人員繳費率和保障水平都相對較好。
王震認為，公務(wù)員、事業(yè)單位人員、職工醫保參保人員對商保的需求小，而人數接近10億的居民醫保參保人員，貼現率仍然較高，不符合商保特征。在一定程度上，制度設計造成了商保空間狹小。
王震表示，下一步需要觀(guān)察政府是否將取消第一、第二層次遠遠超出居民醫保的特惠待遇，轉而補貼底層人員。他提到養老金融領(lǐng)域可供借鑒的先例：養老金改革之后，貼現率下行，不少參保人尋求商業(yè)保險的保障。
夾縫生存：數據打不通，議價(jià)能力低
泰康健投投資中心投研負責人劉紅哿提到商保的另一個(gè)痛點(diǎn)，是“控費難”。醫保可通過(guò)歷史數據測算、行政力量等多種方式控制醫保基金的安全。我國的醫療健康大數據相關(guān)工程已經(jīng)開(kāi)建，而醫保的大數據整合工作也于今年醫保局成立后開(kāi)啟。然而，在相關(guān)工程建設、法律問(wèn)題得以明晰前，商保仍難以取得醫保數據。
方晉表示，基本醫保總體上封閉運行，基本醫保和商保信息平臺很難實(shí)現信息共享。而醫保經(jīng)辦機構和醫療機構則基于信息安全的考慮，拒絕開(kāi)放基本醫保信息系統接口，導致商業(yè)健康保險難以獲得完整的參保患者醫療信息，進(jìn)而難以參與醫療管理全流程，也沒(méi)有辦法有效管控醫療行為和醫療費用。
劉紅哿表示，面對數據難獲取問(wèn)題，商保開(kāi)始嘗試發(fā)展單病種產(chǎn)品。患者購買(mǎi)單病種商保，而商保通過(guò)與藥企談判降低藥價(jià)。
她以肝病產(chǎn)品為例，認為保險公司可以將肝病醫生集團、肝病藥物打包成一個(gè)產(chǎn)品，通過(guò)肝病醫生做干預，給病人提供抗病毒治療，減緩或者降低從一般性的肝炎發(fā)展到肝癌的進(jìn)程，從而在產(chǎn)品中逐漸實(shí)現閉環(huán)的商業(yè)模式。
但對于與藥企的合作，青島市社會(huì )保險研究會(huì )副會(huì )長(cháng)劉軍帥表示：“數據和成本是商保與藥企合作面臨的問(wèn)題”。
數據一直以來(lái)都是商保面臨的棘手問(wèn)題，其對于商保設計產(chǎn)品、商保控費都具有不言而喻的作用。
而另一方面，單病種控費產(chǎn)品與藥企合作之后的營(yíng)銷(xiāo)成本也是保險公司需要解決的一個(gè)問(wèn)題。劉軍帥表示，在單病種的健康險中，客戶(hù)群體的定位以及銷(xiāo)售明顯更加困難，他認為，健康險類(lèi)產(chǎn)品如果放在社保平臺上銷(xiāo)售，則能省去極大的營(yíng)銷(xiāo)成本。
“商保處于比較弱勢的地位。”波士頓咨詢(xún)全球合伙人兼董事總經(jīng)理夏小燕也說(shuō)道。
在上游，由于商業(yè)保險量不夠大，尤其是單個(gè)保險公司跟藥企談判時(shí)，議價(jià)能力相對較低；在下游，由于缺乏診療路徑，商保對下游醫院的控制力也比較弱。
出路：自建醫院？基層單病種管理？
在面對沒(méi)有數據、基本醫保壓縮空間的情況下，各家險企也都在尋找創(chuàng )新的空間，凱撒模式、PBM、結合早篩搭售等各種相關(guān)模式也都在國內出現。
面對上下游利益的沖突，尤其是醫院與商保利益難以協(xié)調的情況下，近年數家險資選擇自建醫院。陽(yáng)光、泰康都屬此類(lèi)。
劉紅哿介紹道，泰康目前在醫療方面的投入有三個(gè)層次，一是自建綜合性醫院，比如南京仙林鼓樓醫院，劉紅哿表示，泰康未來(lái)還會(huì )在華南等地繼續建設綜合性醫學(xué)中心；第二層次是通過(guò)健康產(chǎn)業(yè)基金會(huì )投資專(zhuān)科服務(wù)體系，目前泰康已經(jīng)投資了口腔領(lǐng)域，將來(lái)在心血管、腫瘤、放療等領(lǐng)域還將繼續戰略性投資；第三層次是發(fā)展健康管理服務(wù)體系，廣泛與公立和民營(yíng)的醫療系統合作，為高端壽險和健康險的客戶(hù)提供就醫和醫療支付的服務(wù)。
“大企業(yè)在健康險方面非常有優(yōu)勢，中小企業(yè)則需要打差異化。”優(yōu)護家創(chuàng )始人申林告訴健康點(diǎn)。
成立于2015年的優(yōu)護家，專(zhuān)注于為商保、社保提供技術(shù)支持。近年在單病種保險產(chǎn)品方面已有一些產(chǎn)品和模式。
申林認為單病種產(chǎn)品的一個(gè)難點(diǎn)是客戶(hù)的篩選和定位，而場(chǎng)景的正確與否在其中是關(guān)鍵。他認為在基層進(jìn)行保險與篩查的打包出售是可行的。
例如在腸癌高發(fā)的湖南、湖北、四川等地，通過(guò)與基層醫療機構合作，銷(xiāo)售保險與早篩的產(chǎn)品。300元的產(chǎn)品可以進(jìn)行一次篩查，如果顯示陽(yáng)性，則賠付一次醫院的檢查費用，如果顯示陰性，300元則直接作為保費投保。
申林認為，在一些疾病的單病種保險產(chǎn)品方面，與基層的這種合作模式能擁有較高的轉化率，營(yíng)銷(xiāo)費用也花在了更有價(jià)值的疾病早篩之上。優(yōu)護家目前已與保險公司、基層醫療機構共同在河南進(jìn)行了數萬(wàn)例的糖尿病眼底篩查，申林表示，轉化率非常不錯。
中國人壽再保險資深精算師張楚表示，現在保險人群以健康人群為主，如果拓展到慢病人群，比如糖尿病人群，保險設計可以將相關(guān)性最強的病去除，保用藥控制下產(chǎn)生的其他癌癥、其他疾病的費用，藥方則可以扮演前端慢病管理，促使客戶(hù)做好健康管理，避免病情惡化。而由于把客戶(hù)群擴展到慢病人群，分銷(xiāo)藥店便可以成為保險公司觸達客戶(hù)的地點(diǎn)。
在目前商保所面臨的情形下，險種類(lèi)別失衡，重疾險成為明星產(chǎn)品，單病種產(chǎn)品、長(cháng)期照護險等或許會(huì )是險企的突破口之一。
方晉說(shuō)道，目前的險種中疾病保險占比過(guò)半，醫療保險次之，而日趨嚴重的人口老齡化和高發(fā)生率的慢性病催生了巨大的長(cháng)期護理保險需求，目前市場(chǎng)上長(cháng)期護理保險所占份額還不足1%。
在我國的保險市場(chǎng)，失能險還是空白。而場(chǎng)景和模式的搭建，或許能助力一把。
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